Hypertenslve Erkrankungen in der Schwangerschaft betreffen bls zu 8 % aller Schwangerschaften und gehören unverändert zu
den häufigsten Ursachen für müttertliche und neonatale Morbidität und Mortalität weitwelt. Es wird zwischen unterschiedlichen
Formen der Hypertonie in der Schwangerschaft differenziert: chronische Hypertonie, Gestationshypertonie, Präeklampsie und
die auf eine chronische Hypertonie, Diabetes mellitus oder chronische Nierenerkrankung aufgepfropfte Präeklampsie. Die erst
nach der 20. Schwangerschaftswoche auftretenden und durch Hypertonie und Proteinurie charakterisierten, schwangerschaftsspezifischen Hypertonieformen Präeklampsle und Pfropfpräeklampsie mit Ihren schwersten Verlaufsformen, der Eklampsie und dem HELLP-Syndrom, sind die bedrohlichsten Krankheitsbilder. Da deren Ursachen weiterhin unbekannt sind, gibt es keine kausale Behandlungsmöglichkeit, abgesehen von einer vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft, die jedoch, besonders in einer frühen Schwangerschaftswoche, mit einer erheblichen Verschlechterung der neonatalen Überlebenschancen verbunden ist.
Eine physiologische Hyperzirkulation ist typisch für die normale Schwangerschaft. So zeigt sich bereits im ersten Trimenon eine
markante Zunahme des Herzzeitvolumens um mehr als 50 %. Diese Veränderungen sind Voraussetzung für ein normales fetales Wachstum. Schwere Verlaufsformen der Präeklampsle gehen mit einer Hypozirkulation einher.
Eine medikamentöse Blutdrucksenkung in der Schwangerschaft muss immer zwei Patienten berücksichtigen. Während wir von
einer Blutdrucknormalisierung eine Minderung hypertensiver kardiovaskulärer Komplikationen mütterlicherseits erwarten, kann
diese zu einer Minderung der uteroplazentaren Perfusion und somit zur Gefährdung der fetalen Entwicklung führen, d.h. es
resultiert ein Interessenkonflikt zwischen maternaler und fetaler Problematik. Eine anhaltend unbefriedigende Studienlage führte
dazu, dass zur Zeit ein Konsensus zwischen Geburtshelfern und Internisten nur hinsichtlich der Indikation zur medikamentösen
Blutdrucksenkung bei schwerer Hypertonie, d.h. BD-Werten > 170110 mm Hg aus rein mütterllcher Indikation besteht. Eine
Reihe offener Fragen verbleibt für die Mehrzahl der Schwangeren mit milder bis mittelschwerer Hypertonie.
Diesbezügliche aktuelle Leitlinien für die klinische Praxis stehen International im Einklang, basieren jedoch auf Grund dieser
Studienlage nur auf einem niedrigen Evidenzniveau. Damit verbunden ist ein weiteres Problem und zwar das der limitierten
Auswahl in der Schwangerschaft einsetzbarer Antihypertensiva, die sich Im Wesentlichen auf Methyldopa, und bereits eingeschränkt
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auf die beiden Betablocker Metoprolol und Atenolol sowie Dihydralazin und den Calciumantagonisten Nifedipin begrenzt.
Metaanalysen von bisherigen Therapiestudien zeigten günstige maternale Effekte, jedoch tendenziell negative neonatale Auswlrkungen1.
So war bel Schwangeren mit milder bls mittelschwerer Hypertonie unter antihypertenslver Medikation die Entwicklung
einer schweren Hypertonie deutlich vermindert, andererseits zeigten sich aber eine Minderung des Geburtsgewichts und vermehrt wachstumsretardierte Neugeborene2.
Dass negative hämodynamische Effekte einer medikamentösen Blutdrucksenkung dafür verantwortlich sein könnten, erscheint
naheliegend, da durch die max. Vasodilatation des uteroplazentaren Perfusionsgebietes als Folge des Wandumbaus der Spiralarterien keine Autoregulation mehr mögllch ist. Ein diesbezügllch extremes Ausmaß der Geburtsgewichtsverminderung wurde in einer zahlenmäßlg kleinen aber gut randomisierten, plazebo-kontrollierten Studie unter dem Betablocker Atenolol bei Pat. mit milder chronischer Hypertonie beobachtet3. Wahrscheinliche Ursache für diesen Effekt waren die in dieser Studie verwendeten, sehr hohen Atenololdosierungen von bis zu 200 mg/die
und die daraus resultierende Herzzeitvolumen- minderung.
Die gegenwärtige Befundkonstellation und unbefriedigende Datenlage führt zu einem gewissen Verständnis für die Zurückhaltung der Geburtshelfer gegenüber einer antihypertensiven Therapie bei Schwangeren mit milder bis mittelschwerer Hypertonie. Kontrollierte Studien sind daher dringend erforderliich, um diese Situation zu verbessern, zumal immer mehr Frauen schwanger werden mit einem erhöhten kardiovaskulären und
renalen Risiko, auch während der kurzen Zelt einer Schwangerschaft.
Somit bleibt gegenwärtig eine medikamentöse Blutdrucksenkung hinsichtlich der fetalen Entwicklung weiterhin problematisch und
wird daher erst bei Blutdruckwerten > 170/110 mm Hg empfohlen, bei vorbestehendem Hochdruck oder Pfropfkonstellation (präexistente Nierenerkrankung, Diabetes mellitus) bereits ab Blutdruckwerten von > 160/100 mm Hg4. Nach gegenwärtigem Wissenstand ist nur eine mütterliche Indikation zur Vermeidung kardiovaskulärer Komplikationen gesichert. Auf Grund der unbefriedigenden Studienlage sind aktuell realisierbare Therapieempfehlungen nur ein Kompromiss zur Vermeidung nachteiliger Effekte bei beiden Patienten (Mutter und Fetus). Unbehandelte
Blutdruckwerte > 160/100 mm Hg sollten daher nur kurzzeitig, asymptomatlsch und nur unter stationärer Beobachtung toleriert werden5.
Volker Homuth, Berlin |
MANAGEMENT HYPERTONIE
