Grundprinzipien der Arzneimitteltherapie
Ende 2002 wurde die in den USA durchgeführte ALLHAT-Studie¹ veröffentlicht, deren Autoren sehr verkürzt aus der Studie folgerten: „Diuretika vom Thiazid-Typ sind überlegen, um einer oder mehreren Formen von kardiovaskulären Erkrankungen vorzubeugen und sie sind weniger teuer. Sie sollten für den ersten Schritt der antihypertensiven Behandlung den Vorzug erhalten.”
Diese Schlussfolgerung mag für eine Bevölkerung mit hohem afroamerikanischen Patientenanteil mit geringerem Ansprechen auf Betablocker, ACE-Hemmer und AT₁-Blocker partiell gerechtfertigt sein; sie ist jedoch wegen ungünstiger Einflüsse auf den Glukose- und Lipidstoffwechsel nicht auf sämtliche Bevölkerungsgruppen in den USA und insbesondere nicht auf europäische Verhältnisse übertragbar und wurde entsprechend infrage gestellt.
Im Mai 2003 wurde der JNC 7-Report ², der dieser Therapieempfehlung folgte, vom Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation; and Treatment der USA veröffentlicht. Es folgten im Juni 2003 Empfehlungen der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of Cardiology (ESC), die wie bisher Betablocker, Diuretika, Calciumantagonisten, ACE-Hemmer und AT₁-Blocker als gleichwertig für die initiale Monotherapie bezeichnen und für die Kombinationstherapie Kombinationen ohne Diuretika ebenfalls akzeptieren.3 Durch die Präferenz der Thiaziddiuretika im JNC 7-Report unterscheiden sich die amerikanischen Therapieempfehlungen akzentuiert von denen der europäischen Gremien.
Die europäischen Empfehlungen,³ die weitgehend mit den Empfehlungen zur Hochdruckbehandlung der Deutschen Hochdruckliga aus dem Jahre 2002⁴ übereinstimmen, gehen sehr ausführlich auf das kardiovaskuläre Risikomanagement von Hochdruckpatienten ein und weisen darauf hin, dass sämtliche Risikofaktoren behandelt werden müssen, und zwar um so intensiver

und früher, je mehr Risikofaktoren vorliegen. So ist es konsequent, die Risikostratifizierung bis 120/80 mm Hg auszudehnen und eine Behandlungsnotwendigkeit bei hohem Risiko ab Werten von 130/85 mm Hg zu postulieren.

Die Zielblutdruckwerte sind als eine flexible Empfehlung zu betrachten, wobei der behandelnde Arzt Einzelfallentscheidungen zu treffen hat. Generell ist zumindest eine Blutdrucksenkung unter 140/90 mm Hg, bei Diabetes mellitus und bei Nierenerkrankungen unter 130/80 mm Hg zu fordern. Für den Beginn der medikamentösen Behandlung wird alternativ zur Monotherapie eine niedrig dosierte 2fach-Fixkombination empfohlen. Dabei werden im Gegensatz zu den amerikanischen Guidelines,² in denen bei Blutdruckwerten von 20/10 mm Hg über dem Zielblutdruck der initiale Einsatz von 2fach-Kombinationen vorgeschlagen wird, keine Grenzwerte angegeben.
In sämtlichen Therapieempfehlungen wird auf Begleiterkrankungen verwiesen, die den Einsatz bestimmter antihypertensiver Substanzgruppen zwingend erforderlich machen oder ausschließen; im Einzelnen wird auf Besonderheiten der Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz, nach Herzinfarkt, mit hohem Koronarrisiko, mit Diabetes mellitus, mit chronischen Nierenerkrankungen und nach Schlaganfall eingegangen. Die Informationen über die Behandlung der Hypertonie in der Schwangerschaft3 geben den derzeitigen Wissensstand weniger klar wieder als das Merkblatt der Deutschen Hochdruckliga⁵. In der Darstellung der sog. Therapieresistenten Hypertonie^2,3 fehlen Hinweise auf Minoxidil.
Zusammenfassend sind trotz neuerer Publikationen^1-3 die Therapieempfehlungen der Deutschen Hochdruckliga^4,5 aktuell, erlauben eine individualisierte Initialtherapie mit 5 verschiedenen Monotherapeutika und sind den Erfordernissen in Deutschland optimal angepasst.

Karl Hayduk, Düsseldorf