MANAGEMENT HYPERTONIE
JOURNAL BY FAX

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind einer der Hauptgründe für die hohe Morbidität und Mortalität bei Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz.

Dialysepflichtige Patienten haben eine Hypertonieprävalenz, die bei 80 – 100% liegt. In der generellen Bevölkerung ist der schlecht kontrollierte Bluthochdruck ein Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Die Bedeutung des Risikofaktors Blutdruck wurde für die generelle Bevölkerung sehr intensiv untersucht und zahlreiche epidemiologische Studien und auch Medikamentenstudien wurden durchgeführt. Bei Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz ist die Bedeutung des Blutdrucks nicht sehr intensiv untersucht und die meisten Empfehlungen für die Blutdrucktherapie basieren auf der Erfahrung mit Patienten ohne Niereninsuffizienz. Es gibt viele Faktoren, die für die Entwicklung eines Hochdrucks bei Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz von Bedeutung sind:

• gesteigerter peripherer Gefäßwiderstand,
• Volumenüberladung,
• gesteigerter kardialer Output oder auch
• gesteigerte arterielle Steifigkeit.

In den 80iger und 90iger Jahren des letzten Jahrhunderts wurden Studien durchgeführt, die zeigten, dass eine Hypertonie mit einem höheren Risiko für das Auftreten fataler oder nicht-fataler kardiovaskulärer Ereignisse bei Dialysepatienten einhergeht. Aktuellere Studien konnten jedoch diese Beobachtungen nicht komplett bestätigen, sondern bieten ein differenziertes Bild über die Bedeutung der Hypertonie als Risikofaktor für kardiovaskuläre fatale Ereignisse. Die Gruppe um Takeda und Kollegen studierte über einen Zeitraum von fünf Jahren bei 164 Dialysepatienten den Einfluss der Hypertonie auf die kardiovaskuläre Mortalität. Sie konnten zeigen, dass Patienten mit hohem systolischen Blutdruck ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse haben. Zager und Kollegen beschreiben für den systolischen Blutdruck eine U-Kurve für das Verhältnis zu dem kardiovaskulären Risiko. Sinkt der systolische Blutdruck unter 130 mm Hg, so steigt das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse für Dialyse-

patienten wieder an. Fleischmann und Kollegen studierten 453 Dialysepatienten und konnten über einen Zeitraum von 2 Jahren zeigen, dass Patienten mit höherem Körpergewicht, höherem Albumin und höherem Blutdruck eine bessere kardiovaskuläre Überlebensrate haben. Dies wurde durch eine Studie von Quarello und Mitarbeitern bestätigt, die bei Borderline-Hypertonie Vorteile beim kardiovaskulären Überleben sehen. Dies ist Ausdruck der Tatsache, dass Patienten mit niedrigem Blutdruck häufig schwere Kardiomyopathien haben, die selbst bereits eine hohe Mortalität besitzen. Hochnormale Blutdruckwerte geben über eine noch ausreichende Funktionalität des Herzens Auskunft. Es wurde auch in den letzten Jahren der Einfluss des Pulsdrucks auf das kardiovaskuläre Überleben von Dialysepatienten untersucht. In einer sehr umfangreichen Untersuchung von Klassen und Mitarbeitern an über 35.000 Patienten konnte sehr klar gezeigt werden, dass ein hoher Pulsdruck mit kardiovaskulärer aber auch Gesamt-Mortalität assoziiert ist. Vor allem der systolische Blutdruck korreliert mit einer erhöhten Mortalität, während der diastolische Blutdruck eine inverse Relation zeigt.

Auch die Bedeutung des nächtlichen Blutdruckdippings wurde intensiv studiert. Hier zeigt sich eindeutig, dass Patienten mit fehlendem Dipping in der Nacht deutlich erhöhte kardiovaskuläre Risiken haben und die Mortalität weiter ansteigt.

Zusammenfassend zeigt sich, dass die Gefahren des Blutdrucks bei Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz nicht gleich denen von nichtnierenkranken Patienten sind. Die aktuellen Studien geben Hinweise, dass der Faktor Blutdruck bei Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz anders zu werten ist. Ein sehr niedriger systolischer und diastolischer Blutdruck ist zu vermeiden und auch Ausdruck der schweren Komorbiditäten von Dialysepatienten (reverse epidemiology). Eine systolische Hypertonie und der oft damit verbundene hohe Pulsdruck sind Risikofaktoren für die Gesamt- und auch kardiovaskuläre Mortalität bei Dialysepatienten.

Markus van der Giet, Berlin>