Neben der medikamentösen Hochdrucktherapie ist die Behandlung mit Statinen eine der effektivsten pharmakologischen Möglichkeiten, die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität zu senken. Nach einer Metaanalyse von Cheung et al.,2 in die zehn Studien mit insgesamt 79.494 Personen einbezogen wurden, wird die Häufigkeit koronarer Ereignisse durch Statine um 27 %, des Schlaganfalls um 18 % und die Gesamtsterblichkeit um 15 % gesenkt. Auch die nicht kardiovaskulär bedingte Mortalität wurde nicht signifikant um 4 % vermindert. Diese Ergebnisse waren in dieser Meta-Analyse unabhängig vom Geschlecht und vom Vorhandensein einer Hypertonie oder eines Diabetes mellitus. Auch große Einzelstudien wie die Heart Protection Study (HPS) mit einem Anteil von 41 % Hypertonikern zeigten keinen wesentlichen Unterschied zwischen hyper- und normotensiven Probanden.
Die Wirkung von Statinen bei Hypertonikern wurde auch in einem Teilprojekt der ALLHAT-Studie untersucht. In ALLHAT-LLT wurde die Interventionsgruppe mit 40 mg Pravastatin und die Kontrollgruppe mit der üblichen Standardtherapie behandelt7. Sowohl in den primären Endpunkten als auch in der Gesamtmortalität konnte nach einer Behandlungsdauer von sechs Jahren kein signifikanter Unterschied gefunden werden. Der wesentliche Grund für dieses überraschende Ergebnis lag darin, dass auch in der Kontrollgruppe 28,5 % der Probanden mit Statinen behandelt wurden und andererseits in der Pravastatingruppe die Therapieadhärenz am Studienende nur 70 % betrug. Das hatte zur Folge, dass der Unterschied des Gesamtcholesterins zwischen Pravastatin- und Kontrollgruppe nur bei 9 % lag.
Eine zweite große randomisierte Studie, die ebenfalls nur mit Hochdruckkranken durchgeführt wird, heißt Anglo-Scandi-navian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT). Sie dient primär dem Vergleich zweier unterschiedlicher Antihypertensivakombinati-onen. Von insgesamt 19.342 Hypertonikern im Alter von 40 - 79 Jahren, die mindestens drei weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweisen mussten, wurden 10.305 Probanden mit einem Gesamtcholesterin < 6,5 mmol/l (251 mg/dl) in einen „Lipid Lowering Arm” (ASCOT-LLA) einbezogen6. Zusätzlich zur antihypertensiven Therapie wurde randomisiert entweder Atorvastatin in einer Dosis von 10 mg/d oder Plazebo gegeben. ASCOT-LLA wurde nach einem medianen Follow-up von 3,3 Jahren abgebrochen, da bereits zu diesem Zeitpunkt die Zahl der als primäre Endpunkte definierten Ereignisse (nichttödlicher
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Myokardinfarkt und Tod durch KHK) unter Atorvastatin signifikant um 36 % gesenkt war im Vergleich zu Plazebo. Die Schlaganfallhäufigkeit wurde ebenfalls signifikant um 27 % vermindert. Die Gesamtsterblichkeit sank nicht signifikant um 13 %. Das LDL-Cholesterin war nach einem Jahr unter Ator-vastatin von 3,4 auf 2,2 mmol/l gesenkt.
Neben dieser deutlichen Reduktion des relativen kardiovaskulären Risikos ist die klinische Evidenz der Ergebnisse von der Verminderung des absoluten Risikos abhängig. Während in der Plazebogruppe 154 (also bei 3,0 % der Probanden) primäre Endpunktereignisse auftraten, waren es in der Atorvastatingruppe 100 (1,9 %). Somit wurde die Ereignisrate um 1,1 % gesenkt. Das entspricht einer NNT („number-needed-to-treat”) als Maß für die präventive Effektivität von 90, einem Wert, der etwa mit dem Effekt der antihypertensiven Therapie bei leichter bis mittelschwerer Hypertonie vergleichbar ist. Bezieht man die Gesamtzahl kardiovaskulärer Ereignisse als sekundären Endpunkt in diese Berechnung mit ein (absolute Senkung um 2,0 %), beträgt die NNT 50.
Diskutiert wird, ob Statine eine eigene blutdrucksenkende Wirkung besitzen. Aus einigen Studien gibt es dafür Hinweise. In der Brisighella Heart Study1 wurde der systolische Blutdruck in den zwei oberen Quartilen unter einer lipidsenkenden Therapie vermindert, wobei Statine eine deutlich bessere Wirkung als andere lipidsenkende Pharmaka zeigten. In einer Vergleichsstudie mit antihypertensiv behandelten, nierentransplantierten Patienten führten Statine zu einer zusätzlichen Blutdrucksenkung, die nicht mit der Veränderung der Lipidwerte korrelierte4,5. In der ASCOT-LLA-Studie war eine entsprechende Auswertung nicht möglich, da die Dosis der antihypertensiven Behandlung bis zum Erreichen der Blutdruckzielwerte titriert wurde. Die bisher vorliegenden Daten zur Blutdrucksenkung durch Statine sind somit unzureichend, um daraus Schlussfolgerungen abzuleiten.
Nach den Empfehlungen der Europäischen Hypertoniegesellschaft3 sollten Hypertoniker bis zum 80. Lebensjahr, die aufgrund von zusätzlichen Risikofaktoren oder Begleitkrankheiten (KHK, CVI, PAD, Diabetes mellitus Typ II) als „mit (sehr) hohem kardiovaskulären Risiko” klassifiziert werden, mit einem Statin behandelt werden, wenn das Gesamtcholesterin > 3,5 mmol/L (135 mg/dl) liegt. Als Ziel wird eine Senkung um 30 % angegeben.
H.-D. Faulhaber, Berlin |
MANAGEMENT HYPERTONIE
