Chronische Nierenkrankheiten sind mit einer Prävalenz von etwa 10 % sehr häufig1. Eine chronische Nierenkrankheit liegt definitionsgemäß dann vor, wenn die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) über mehr als 3 Monate eingeschränkt war oder wenn sich Marker für eine Nierenschädigung nachweisen lassen. Typische Marker einer bereits vorhandenen Nierenschädigung bei noch normaler GFR sind Albuminurie > 30 mg/l, renale Hämaturie oder strukturelle Nierenschäden wie beispielsweise bei polyzystischer Nierendegeneration. Sowohl die eingeschränkte GFR als auch die Marker der Nierenschädigung sind per se ungünstige Prognoseparameter für die weitere Entwicklung der Nierenfunktion. Das Stadium der Nierenkrankheit wird jedoch allein durch die GFR festgelegt.
Stadieneinteilung von Nierenkrankheiten
| Stadium 1 | Nierenschädigung mit normaler GFR
GFR > 90 ml/min/1,73m2 |
|---|
| Stadium 2 | Nierenschädigung mit leicht eingeschränkter GFR
GFR < 90 ml/min/1,73m2 |
|---|
| Stadium 3 | mittelgradig eingeschränkte GFR
GFR < 60 ml/min/1,73m2 |
|---|
| Stadium 4 | stark eingeschränkte GFR
GFR < 30 ml/min/1,73m2 |
|---|
| Stadium 5 | Nierenversagen
GFR < 15 ml/min/1,73m2 |
|---|
Die GFR ist ein bedeutender unabhängiger Prädiktor für Mortalität, kardiovaskuläre Komplikationen und Krankenhauseinweisungen in der Allgemeinbevölkerung2. Das Risiko nimmt überproportional zum Abfall der GFR zu.
Die GFR beschreibt die Produktionsrate von Primärharn und ist damit das beste Maß für die Ausscheidungsleistung der Nieren. Allerdings ist die GFR nur mit aufwändigen Methoden ausreichend genau meßbar. Für wissenschaftliche Fragestellungen wird am häufigsten die 125I-Iothalamat-Clearance eingesetzt. Auch die Kreatinin-Clearance Ccrea (Creatinin-Clearance mit der Sammelurin-Methode: Ccrea = U-Creatinin x Sammelvolumen/ Sammelzeit/S-Creatinin) kann als Schätzmaß für die GFR herangezogen werden. Dabei gilt näherungsweise GFR = 0,81 x Ccrea. Um eine akzeptable Messgenauigkeit zu erzielen, muss der Patient jedoch sehr sorgfältig Urin sammeln. Sammelfehler sind trotzdem sehr häufig.
Kreatinin allein ist kein gutes Maß für die Nierenfunktion, da der Serumspiegel nicht nur von der Ausscheidungsrate der Nieren sondern auch von der Bildungsrate in der Muskulatur abhängt.
|
Wird die Muskelmasse etwa durch Krafttraining vergrößert, steigt die Kreatininproduktion und damit der Kreatininspiegel an. Im Alter nimmt die Muskelmasse parallel zur Nierenfunktion ab. Daher zeigt ein normaler Kreatininspiegel nicht notwendigerweise eine normale Nierenfunktion an3. Tatsächlich überschreitet der Kreatininwert meist erst bei einer Einschränkung der Nierenfunktion auf weniger als 50% die obere Normgrenze. Dies muss bei der Medikamentendosierung berücksichtigt werden. Einfache Methoden zur Bestimmung der Nierenfunktion haben daher erhebliche klinische Bedeutung.
Cystatin C ist eine Substanz, die im Zellstoffwechsel unabhängig von Alter, Geschlecht und Muskelmasse anfällt und rein glomerulär ausgeschieden wird. Der Serumspiegel von Cystatin C ist aussagekräftiger als das Serum-Kreatinin. Die Bestimmung hat sich jedoch bisher nicht durchsetzen können.
D. Cockroft und M. Gault entwickelten 1976 eine Formel (Ccrea = (140-Alter) x Gewicht / 72 / Creatinin x (0,85 falls weiblich)), die es erstmals erlaubte, die Kreatinin-Clearance allein aus Alter, Gewicht und Serum-Kreatinin abzuschätzen4. Diese kleine Studie an nur 249 Patienten war so umwälzend, dass sie heute zu den meist zitierten Veröffentlichungen überhaupt zählt.
A. Levey entwickelte 1999 aus den Daten der MDRD-Studie in schrittweiser Regression eine Formel zur Abschätzung der GFR (estimated GFR, eGFR)5 Die Genauigkeit übertrifft die der Cockroft-Gault-Formel. Selbst die Bestimmung der Creatinin-Clearance mit der Sammelurin-Methode ist weniger genau. Besonders vorteilhaft ist, dass der Laborrechner die eGFR direkt aus demographischen Daten und dem Kreatinin errechnen kann (MDRD-Formel: eGFR = 186 x Cr -1,154 x Alter -0,203 x (0,742 falls weiblich) x (1,210 falls Schwarzamerikaner). Die National Kidney Foundation (NKF) empfiehlt daher, die MDRD-Formel und nicht mehr das Kreatinin zur Abschätzung der Nierenfunktion und zur Stadieneinteilung zu verwenden.
Im hohen GFR-Bereich unterschätzt die MDRD-Formel die tatsächliche GFR. Die NKF empfiehlt den Labors in diesen Fällen, nur „eGFR > 60 ml/min/1,73 m2” anzugeben. Die Studienpopulation der MDRD-Formel war überwiegend jünger als 70 Jahre. Kinder oder Schwerkranke und extrem Über- oder Untergewichtige, sowie schwangere Patientinnen waren nicht eingeschlossen. Ob die Formel für diese Gruppen angewendet werden darf, wird gegenwärtig untersucht.
Bei schnellen Veränderungen des Kreatinins im Rahmen eines akuten Nierenversagens ist keine der genannten Methoden zuverlässig einsetzbar. Hier sollte in jedem Falle der Nephrologe hinzugezogen werden.
R. Lang, R.E. Schmieder, Nürnberg/Erlangen |
MANAGEMENT HYPERTONIE
