Die arterielle Hypertonie ist in 95% der Fälle als primäre Hypertonie einzustufen. Der Anteil der sekundären Hypertonien liegt demnach bei circa 5 %, wobei die renalen Formen 3–4% und die endokrinen Formen mit klinischen oder laborchemischen Veränderungen 1–2% ausmachen. Die sekundäre Hochdruckform des normokaliämischen Hyperaldosteronismus ist bei diesen prozentualen Verteilungen noch nicht berücksichtigt. Bei jungen Patienten ist die Wahrscheinlichkeit einer sekundären Hypertonie deutlich höher als bei älteren Patienten. Bei Diabetikern kann vermehrt eine renovaskuläre Hypertonie beobachtet werden. Neuerdings wird die Hypertonie bei einem obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndrom auch als sekundäre Hypertonie interpretiert, da unter einer effektiven Behandlung der Atmungsstörung die Hypertonie fast regelhaft zurückgeht.
Die Basisdiagnostik bei Hypertonie mit Serumkalium, Serumkreatinin, Urinstatus und Abdominalsonographie erlaubt meist schon einen ersten Verdacht auf die häufigsten sekundären Hypertonieformen, die renalen Erkrankungen und den Hyperaldosteronismus. Weiterführend sind auch die Anamnese (Blutdruckkrisen) und die klinischen Untersuchungen mit spezifischen Symptomen oder Phänotypen wie beim Morbus Cushing (Stammfettsucht, Striae), bei der Hyperthyreose (Tachykardie, Haarausfall) oder der Akromegalie (Akrenwachstum bei Erwachsenen). Nicht selten ist die Klinik jedoch nicht so eindeutig, und es müssen andere Kriterien für die Suche nach einer sekundären Hypertonie zu Rate gezogen werden. Die wichtigsten Hinweise listet die Tabelle 1 auf.
| Klinische Hinweise für die gezielte Suche nach
einer sekundären Hypertonie |
|---|
| • Hinweise aus Basisdiagnostik |
| • Initial hoher Blutdruck Grad 3 |
| • Krisenhafte Blutdruckverläufe |
| • Deutliche nächtliche Blutdruckanstiege |
| • Junger Patient ohne familiäre Disposition |
| • Therapieresistenz unter 3er-Kombination |
• Unerwarteter, anhaltender Blutdruckanstieg
unter Therapie |
| • Rasch progrediente Niereninsuffizienz |
|
Besteht aus diesen Kriterien der klinische Verdacht auf eine sekundäre Hypertonie, so empfiehlt es sich, die Verdachtsdiagnose mit einfachen und schnellen Tests in der Praxis zu erhärten oder unwahrscheinlich zu machen. Dafür bieten sich spezielle Untersuchungen an, die in Tabelle 2 zusammengefasst sind.
| Häufigste Ursachen einer sekundären Hypertonie und erste orientierende Untersuchung |
|---|
| • Nierenarterienstenose | Farbduplexsonographie |
| • Renoparenchymale Erkrankung | Allgemeine Basisdiagnostik |
| • Obstruktive Schlafapnoe-Syndrom | Ambulante kardiorespiratorische Schlafüberwachung (Polygraphie) |
| • Conn-Syndrom* | Aldosteron im 24-Std.-Urin nach oraler NaCl-Belastung oder |
PA/PRA-Q > 300 oder
PA/PRC-Q > 50 |
| bei PA über 150 pg/ml |
| • Cushing-Syndrom | Dexamethason-Suppressionstest |
| • Phaeochromozytom | Katecholamine / Metanephrine im 24-Std.-Urin (3x)
| | • Hyperthyreose | TSH-Spiegel |
| *PA: Plasmaaldosteron; PRC: Rlasmareninkonzentration; PRA: Plasmareninaktivität |
Lassen die Ergebnisse dieser Screening-Untersuchungen eine Diagnose zu, so muss diese in weiterführenden, meist bildgebenden Untersuchungsverfahren bestätigt werden und eine zuverlässige Lokalisation des pathologischen Substrates erfolgen. Es ist ratsam, diese spezielle, zum Teil invasive Diagnostik mit einem erfahrenen Spezialisten abzustimmen oder den Patienten hierzu in ein ausgewiesenes Hypertoniezentrum zu überweisen.
Gerd Bönner, Bad Krozingen |
MANAGEMENT HYPERTONIE
