Journal by FaxMANAGEMENT HYPERTONIE
JOURNAL BY FAX

Ein Projekt des Herz-Kreislauf-Telefons der Hochdruckliga
mit Unterstützung von Servier Deutschland GmbH

Wissenschaftlicher Beirat: G. Bönner, Bad Krozingen; H.-D. Faulhaber, Berlin; M. Middeke, München; P. Stolte, Münster

8. Jahrgang 2008; Nr. 4

Hypertonietherapie bei Adipositas

Ab einem Bodymass-Index (BMI) von 30 kg/m2 kann davon ausgegangen werden, dass nahezu jeder zweite Adipöse hyperton ist, ab einem BMI von 35 kg/m2 sogar ca. 80 %. In der Framingham und der Nurses Health Study wurde bei Adipösen eine Zunahme der Hypertonieprävalenz gegenüber Normgewichtigen in Abhängigkeit vom BMI bis zum Sechs- bzw. Achtfachen beobachtet. In der HYDRA-Studie an 45.125 unselektierten Patienten in 1.912 Praxen Deutschlands waren die aktuellen Hypertonie-Prävalenzzahlen für Deutschland 34,3 % bei normgewichtigen, 60,4 % bei übergewichtigen und über 70 % (72,9 – 77,2 %) bei adipösen Patienten1. Sowohl Hypertonie als auch Adipositas erhöhen unabhängig voneinander die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität3 mit Verschlechterung der Surrogatparameter, wie beispielsweise die linksventrikuläre Masse, die Intima-Media-Dicke und die systolische sowie diastolische Herzfunktion. Angesichts der „Pandemie“-ähnlichen Zunahme von Übergewicht und Adipositas weltweit ist es erstaunlich, wie wenig konkret auf differentialtherapeutische Optionen des „übergewichtigen Hypertonikers“ bzw. einer „Adipositas-assoziierten Hypertonie“ in den Guidelines von WHO, JNC VII, ESH und der Deutschen Hochdruckliga eingegangen wird.

Im Zentrum der Therapie des übergewichtigen Hypertonikers steht die Gewichtsreduktion mittels „life-style“-Intervention, d. h. relevante Gewichtsabnahme (5 – 10 % des Körpergewichtes) durch Ernährungsumstellung und Bewegungsintensivierung – ggf. ergänzt mit wissenschaftlich geprüften medikamentösen Strategien (Orlistat, Sibutramin oder Rimonabant), die eine differenzierte Betrachtung verlangen worauf in diesem Beitrag nicht eingegangen werden kann2,4. Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, dass der Blutdruck um 1 – 1,5 mm Hg pro kg Gewichtsreduktion sinkt.
Medikamentöse Therapie der Adipositas-assoziierten Hypertonie – aber womit?
Gegenwärtig ist aufgrund fehlender Daten unbekannt, welche Auswirkungen die einzelnen antihypertensiven Substanzklassen auf die kardiovaskuläre Morbidität bzw. Gesamtmortalität adipöser Hypertoniker haben. Neben der generellen Anforderung an ein Antihypertensivum, eine hohe Wirksamkeit bei minimalem Nebenwirkungsspektrum zu garantieren, verbunden mit dem Nachweis, Morbidität und Mortalität zu senken, ergeben sich für die Behandlung adipöser Hypertoniker aufgrund besonderer Risikokonstellationen eine Reihe zusätzlicher Surrogate, wie Neutralität – bzw. Verbesserung im Hinblick auf die Stoffwechselsituation, keine Einschränkung der meist ohnehin reduzierten körper-

lichen Leistungsfähigkeit, das Fehlen gewichtssteigernder Potenzen und ausgeprägte antiproliferative Eigenschaften im Hinblick auf die Regression von Linksherzhypertrophie oder vaskuläre Intima-Media-Verdickungen. Außerdem sollte das Medikament keine Natrium- und Volumenretention hervorrufen, d. h. die Differentialtherapie orientiert sich zur Zeit primär an der Ätiopathogenese der Adipositas-assoziierten Hypertonie, den individuellen Risikofaktoren sowie den Begleit- und Folgeerkrankungen. Dabei führen besonders Beta-Rezeptorenblocker langfristig im Gegensatz zu anderen Antihypertensiva zur Erhöhung des Körpergewichtes, nachgewiesen in der UKPD-Studie, dem HAPPHY-Trial und der APSIS-Studie, zusammengefasst in einer systematischen Analyse von Sharma et al.6. Darüber hinaus konnten SCHOLZE et al. erst kürzlich mit der HOS-Studie in Circulation5 zeigen, dass die Sibutramin-induzierte Gewichtsabnahme bei Hypertonikern unter einer Betablocker/Diuretika-Kombination im Vergleich zu Kombinationstherapien aus ACE-Hemmern/ Kalziumantagonisten signifikant verringert ist und eine Verbesserung des Glucosestatus durch erstere Kombination antagonisiert wird.
Fazit
Die Adipositas-assoziierte Hypertonie stellt sich als ein komplexes kardiovaskuläres Stoffwechselproblem mit einem hohen Risiko dar, welche ein komplexes und zugleich differenziertes Vorgehen im Hinblick auf eine Gewichtsreduktion und Blutdrucknormalisierung verlangt. Unter Betrachtung der Gesamtheit aller metabolischen und kardiovaskulär-renalen Risiken bzw. Begleit- und Folgeerkrankungen sind RAAS-Hemmstoffe (ACE-Hemmer; ARB) Mittel der Wahl. Als Kombinationspartner bieten sich Kalziumantagonisten und aufgrund der besonderen pathophysiologischen Situation mit Hypervolämie und hohem kardialen Output niedrig dosierte Diuretika (12,5 mg HCT, z. B. als Fix-Kombination) an. Auch in der Kombinationstherapie sollte darauf geachtet werden, dass sich die häufig primär erhöhte Herzfrequenz, die inzwischen als eigenständiger Risikofaktor bzw. -indikator gilt, durch den Einsatz frequenzsenkender Medikamente (Verapamil/Moxonidin/Beta-Rezeptorenblocker) normalisiert wird. Selektive Betablocker, vor allem jene der dritten Generation mit günstigerem Einfluss auf das Stoffwechselgeschehen, sind immer dann indiziert, wenn eine KHK, tachykarde Herzrhythmusstörungen oder eine Herzinsuffizienz das klinische Bild dominieren.

Priv.-Doz. Dr. Thomas Mengden
Med. Klinik und Poliklinik II der Univ.-Klinik Bonn

Literatur: 1. Bramlage P, Pittrow D, Wittchen HU et al. (2004) Hypertension in overweight and obese primary care patients is highly prevalent and poorly controlled. Am J Hypertens 17(10): 904-910 2. Derosa G, Cicero AFG, Murdolo G et al. (2005) Efficacy and safety comparative evaluation of orlistat and sibutramine treatment in hypertensive obese patients. Diabetes, Obesity and Metabolism 7: 47-55 3. Douketis JD, Sharma AM (2004) The Management of hypertension in the overweight and obese patient. Is weight reduction sufficient? Drugs 64(8): 795-803 4. Jordan J, Scholze J, Matiba B et al. (2005) Influence of sibutramine in blood pressure: evidence from placebo-controlled trials. Intern J Obes 1-8 5. Scholze J, Grimm E, Herrmann D et al. (2007) Optimal Treatment of Obesity-Related Hypertension – The Hypertension-Obesity-Sibutramine (HOS) – Study. Circulation 115(15):1991-8 6. Sharma AM, Pischon T, Hardt S, Kunz I, Luft FC (2001) Beta adrenergic receptor blockers and weight gain: a systematic analysis. Hypertension 37 (2): 250-254
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