Journal by FaxMANAGEMENT HYPERTONIE
JOURNAL BY FAX

Ein Projekt des Herz-Kreislauf-Telefons der Hochdruckliga
mit Unterstützung von Servier Deutschland GmbH

Wissenschaftlicher Beirat: G. Bönner, H.-D. Faulhaber, M. Middeke, R. Schmieder, P. Stolte

7. Jahrgang 2007; Nr. 8

Antihypertensive Therapie bei Typ-2 Diabetes

Die Empfehlung, hypertensive Typ 2-Diabetiker von Beginn an mit einer Kombination zu behandeln, stützt sich auf folgende Überlegungen:

  1. Die europäischen Fachgesellschaften (ESH und ESC) und die Deutsche Hochdruckliga bezeichnen in ihren Leitlinien Monotherapie und Kombinationstherapie als Alternativen für den Beginn der antihypertensiven Therapie.
  2. In der STRATHE-Studie hat die initiale, niedrig-dosierte Kombinationstherapie mit bedarfsweiser Dosissteigerung zu stärkerer Blutdrucksenkung und weniger Nebenwirkungen geführt als Stufen-(add-on)-Therapie und sequentielle Monotherapie.
  3. Die Mehrzahl aller Typ 2-Diabetiker benötigt eine Kombinationsbehandlung.

Welche Kombination bei Typ 2-Diabetes?

In den großen Interventionsstudien – einschließlich der ASCOT-Studie – wurde bisher immer mit einer Monotherapie begonnen und erst bei unzureichender Blutdrucksenkung ein zweites Antihypertensivum hinzugefügt. Es gibt bis heute keine Studie, in der zwei verschiedene Kombinationen randomisiert bei Hypertonikern oder hypertensiven Typ 2-Diabetikern eingesetzt und anhand von harten oder anerkannten Surrogat-Endpunkten verglichen wurden. Welche Fakten und Überlegungen beeinflussen in dieser Situation die Auswahl einer Kombination für die Erstbehandlung bei Diabetikern?

ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker sind stoffwechsel-neutral bzw. besitzen eine antidiabetogene Potenz1, ferner schützen sie vor der bei Diabetikern gefürchteten Entwicklung einer Nephropathie, so dass die gesuchte Kombination einen ACE-Hemmer oder einen AT1-Rezeptorblocker enthalten sollte. Demgegenüber können Thiaziddiuretika und Betablocker einen Diabetes auslösen oder begünstigen. Trotz dieses Nachteils werden Thiaziddiuretika häufig als Kombinationspartner der ersten Wahl für ACE-Hemmer – auch bei Diabetikern – betrachtet, weil sie in der Kombination eine besonders gute Blutdrucksenkung entfalten und ihre diabetogene Wirkung – möglicherweise bei niedriger Dosis – kaum mehr erkennbar ist.

Allerdings fehlen systematische Untersuchungen zur diabetogenen Wirkung der Thiaziddiuretika in Kombinationen.

Sonderstellung des Indapamid

Unter den Diuretika nimmt das Indapamid eine Sonderstellung ein. Es ist aufgrund der Namensgebung ein „-pamid” und kein „-thiazid” und aufgrund seines Wirkprofils nur „Thiazid-ähnlich”. Unterschiede zwischen Thiazid-Diuretika und Indapamid sind im direkten Vergleich bisher leider nur in kleinen Studien nachgewiesen worden. Bemerkenswert jedoch sind indirekte Vergleiche, die man aus großen randomisierten, doppelblinden Studien ableiten kann. In der LIVE-Studie an 411 Patienten führte Indapamid zu einer signifikant stärkeren Rückbildung der links-ventrikulären Hypertrophie als der ACE-Hemmer Enalapril2. In der NESTOR-Studie an 570 Patienten mit diabetischer Nephropathie war Indapamid dem ACE-Hemmer Enalapril bei der Rückbildung der Mikroalbuminurie gleichwertig3. Die gesamte Datenlage weist aus, dass ein Thiaziddiuretikum wie Hydrochlorothiazid den ACE-Hemmern, die als Mittel der ersten Wahl bei linksventrikulärer Hypertrophie und diabetischer Nephropathie sind, in diesen Indikationen unterlegen ist.

Wirkprofil des Indapamid, indirekte Vergleiche mit Thiaziddiuretika und Studien mit anerkannten Surrogat-Endpunkten belegen, dass Indapamid ein vorzüglicher Kombinati-onspartner für einen ACE-Hemmer bei wichtigen Indikationen, vor allem auch bei Hochrisikopatienten wie Diabetikern ist. In zwei großen, randomisierten, doppelblinden Studien an 457 Typ 2-Diabetikern mit Nephropathie4 und 556 Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie5 war die Kombination aus dem Perindopril mit Indapamid dem ACE-Hemmer Enalapril überlegen. Die niedrigdosierte Kombination des ACE-Hemmers Perindopril mit Indapamid (Preterax®) ist die einzige in Deutschland zugelassene Kombination für die Anfangsbehandlung der Hypertonie, eine Intensivierung ist mit der fixen Kombination in normaler Dosierung möglich (BiPreterax®).

Prof. Dr. Heinrich Holzgreve, München

Literatur: 1. Elliott WJ and PM Meyer (2007) Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 369: p 201-207 []Abstract] 2. Gosse P et al. (2000) Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1,5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. J Hypertens 18: p 1465-1475 [Abstract] 3. Marre M et al. (2004) Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction in hypertensive patients with type 2 diabetes: The NESTOR study. J Hypertens 22: p 1613-1622 [Abstract] 4. Mogensen CE et al. (2003) Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes. Preterax in Albuminuria Regression: PREMIER. Hypertens 41: p 1063-1071 [Abstract] 5. Dahlöf B et al. (2005) Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study. J Hypertens 23: p 2063-2070 [Abstract]
Rückfragen zu diesem Thema richten Sie bitte an die Fax-Nr. 089/57095-126.
Ein
wissenschaftlicher
Service		Logo der Servier Deutschland GmbH