Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® Deutsche Hypertonie Gesellschaft Deutsches Kompetenzzentrum Bluthochdruck

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Hochdruckleitlinien überarbeitet

Was ist praxisrelevant?

VON WALTER ZIDEK

Im letzten Jahr sind sowohl die nationalen Leitlinien als auch verschiedene internationale Leitlinien zur Hypertoniediagnostik und -behandlung neu überarbeitet worden, unter anderem die Leitlinien der European Society of Hypertension/European Society of Cardiology und die US-amerikanischen Leitlinien (JNC 7). Gerade auf dem Hintergrund der sehr angeregten gesundheitspolitischen Diskussion und der verschiedenen, mehr oder minder sinnvollen Sparvorschläge im Gesundheitssystem stoßen diese Leitlinien auf großes Interesse. Was ist gegenüber den Leitlinien aus dem Jahr 2001 neu, was ist geblieben und was ist praxisrelevant?

1. Die möglichen Strategien der Hypertoniebehandlung wurden erweitert: Hochdruck kann initial entweder mit einer Monotherapie oder einer Kornbinationstherapie behandelt werden (Abb. 1). Dies empfehlen außer den deutschen auch die europäischen und US-amerikanischen Leitlinien.

Trotz Übereinstimmung im Grundsatz gibt es Unterschiede im Detail zwischen diesen Empfehlungen: Die deutschen und auch die europäischen Leitlinien empfehlen die primäre Kombinationstherapie mit initial niedriger Dosierung. Da die Zielblutdruckwerte immer niedriger werden, hat die initiale Kombinationstherapie den Vorteil einer schnelleren und möglicherweise effektiveren Blutdrucksenkung, Nachteil: Mit einer initialen Kombinationstherapie werden auch solche Patienten den Nebenwirkungen beider Komponenten ausgesetzt, die mit einer Monotherapie gut einstellbar gewesen wären. Um dennoch die Nebenwirkungen vertretbar niedrig zu halten, ist eine initial niedrige Dosierung beider Komponenten sinnvoll.

In den US-amerikanischen Leitlinien wird empfohlen, eine primäre Kornbinationstherapie einzusetzen, wenn der Blutdruck mehr als 20/10 mm Hg über dem Zielblutdruck liegt. Diese Empfehlung wurde in die deutschen Leitlinien nicht aufgenommen. Die Evidenz, gerade diese Blutdruckhöhe als Indikation für eine primäre Kombinationstherapie zu empfehlen, ist sehr begrenzt. Zudem korrelieren Blutdruckhöhe und -einstellbarkeit keineswegs immer.

Die deutschen Empfehlungen geben ferner diejenigen Kombinationen an, deren primäre Anwendung evidenzbasiert ist, nämlich Diuretika + ACE-Hemmer sowie Diuretika + Betablocker (Abb. 1). Diese Angaben sind notwendigerweise eine Momentaufnahme, die sich durch neue Daten ändern kann.

Strategien der Hochdruckbehandlung nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga

Antihypertensiva: Erste Wahl bleibt erste Wahl

2. Die Antihypertensiva der ersten Wahl haben sich in den deutschen Leitlinien nicht verändert, ebenso wenig in den europäischen und US-amerikanischen Empfehlungen: Weiterhin werden Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und AT₁-Blocker als Medikamente der ersten Wahl empfohlen (Abb. 2). JNC 7 gibt eine – wenngleich unverbindlich gehaltene – Empfehlung, innerhalb dieser Medikamente in der Regel Diuretika vorzugsweise einzusetzen. Diese Empfehlung findet sich weder in den deutschen noch in den europäischen Leitlinien. Der Grund für diesen Unterschied ist unter anderem die nach wie vor kontroverse Beurteilung der ALLHAT-Studie. Pro und Kontra sind bereits ausführlich diskutiert worden und brauchen daher nicht im Detail wiederholt werden. Die öffentliche Debatte in den letzten Monaten ließ allerdings die transatlantischen Unterschiede in den Empfehlungen größer erscheinen, als sie in Wirklichkeit sind. Auch die US-amerikanischen Leitlinien empfehlen zusammen mit den Diuretika auch alle anderen oben genannten Medikamente für den Ersteinsatz, keineswegs ausschließlich Diuretika. Dies ist vielmehr hier in Deutschland im Rahmen einer nicht immer sachlich geführten Debatte postuliert worden. Umgekehrt sind in den deutschen Leitlinien Diuretika universale Kombinationspartner für alle anderen Antihypertensiva (Abb. 2).

Hält man sich vor Augen, dass bereits jetzt die meisten Patienten mit einer Kombination behandelt werden und dass dieser Anteil in der Zukunft weiter steigen wird, so ergibt sich daraus die unverändert wichtige Rolle der Diuretika auch in den deutschen Leitlinien.

Die Hochdruckbehandlung hat letztlich das Ziel, die vaskulären Komplikationen der Hypertonie und ihre Endorganschäden zu verhindern. Dass Herzinfarkt und Schlaganfall eng mit dem Hochdruck zusammenhängen, ist erfreulicherweise durch eine intensive Öffentlichkeitsarbeit in der Bevölkerung immer mehr bewusst. Beide vaskulären Komplikationen lassen sich zudem durch akute Interventionen behandeln, deren Zeitfenster in der Regel die Erfolgschancen bestimmt. Demgegenüber kann man die Niere als das stumme Endorgan der Hypertonie bezeichnen.

Die Schädigung der Niere durch die Hypertonie ist hingegen meist ein chronischer und kaum bemerkter Prozess. Epidemiologische Daten zeigen aber, daß die Hypertonie ein wesentlicher Risikofaktor für die terminale Niereninsuffizienz ist und dass eine straffe Blutdruckeinstellung die Progression einer chronischen Niereninsuffizienz bremst. In diesem Zusammenhang sind auch die Blutdruckzielwerte von Bedeutung: In Übereinstimmung mit der European Society of Hypertension empfiehlt die Deutsche Hypertoniegesellschaft, den Blutdruck bei Niereninsuffizienz und Proteinurie > 1 g/d unter 125/75 mm Hg zu senken. Bei geringerer Eiweißausscheidung wird eine Blutdrucksenkung unter 130/80 mm Hg empfohlen. Grund für diese differenzierte Empfehlung ist, dass die Proteinurie einen wesentlichen Progressionsfaktor für eine chronische Niereninsuffizienz darstellt. Diese straffe Blutdruckeinstellung ist bei präterminaler Niereninsuffizienz nicht nur deshalb sinnvoll, weil sich dadurch die Spanne bis zum Beginn der für die Betroffenen häufig sehr belastenden Dialysebehandlung verlängern lässt. Vielmehr lassen sich dadurch auch in erheblichem Umfang Kosten der Dialysebehandlung einsparen. Dies zeigt eine Berechnung der eingesparten Dialysekosten ausgehend von den Daten der jüngsten Studien mit AT₁-Blockern bei diabetischer Nephropathie (Abb. 3). Es ist aber anzunehmen, dass durch eine konsequente Blutdruckeinstellung auch unabhängig von den eingesetzten Antihypertensiva ähnliche Effekte zu erreichen sind. Für die betroffenen Patienten, aber auch im Hinblick auf die Kosten des Gesundheitssystems ist es daher von Vorteil, wenn die Niere als das stumme Endorgan der Hypertonie in der Zukunft mehr Aufmerksamkeit erfährt.