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Das metabolische Syndrom kommt immer früher

Alterskrankheit droht schon jedem fünften Kind

Ina Knerr

Sie tragen eine schwere Bürde: Je nach Jahrgang sind rund 20% der Kinder und Jugendlichen in Deutschland übergewichtig oder adipös. Damit drohen ihnen bereits in jungen Jahren chronische Stoffwechselerkrankungen, die vor wenigen Jahren noch als Alterskrankheiten galten. Zu hohe Blutdruckwerte und Fettstoffwechselstörungen stehen dabei an erster Stelle, aber auch der Typ-2-Diabetes gehört längst dazu.

Seit ein bis zwei Jahrzehnten werden Ärzte zunehmend schon bei Kindern und Jugendlichen mit metabolischen Erkrankungen konfrontiert, die früher auf das Erwachsenenalter beschränkt waren. Durch den Antieg des Anteils von Kindern und Jugendlichen mit Übergewicht (BMI über der 90. Perzentile) für Alter und Geschlecht [1] und mit Adipostias (BMI über der 97. Perzentile) auf derzeit rund 20% eines Jahrganges treten Folgekrankheiten wie das metabolische Syndrom schon fühzeitig auf.

Bislang litten Kinder und Jugendliche selten an essenzieller arterieller Hypertonie oder an einer isolierten systolischen Hypertonie. Der Diabetes mellitus wurde in dieser Altergruppe nahezu ausschließlich in Form des Typ-1- oder selten als Typ-II-Diabetes, bedingt durch spezifische Formen wie den MODY-Diabetes oder pankreatoprive Erkrankungen, diagnostiziert.

Ausmaß des frühen Typ-2-Diabetes noch nicht vollständig erfasst

Zum Zeitpunkt der Diagnose eines Typ-2-Diabetes, bei dem schon frühzeitig eine Insulinresistenz und Insulinsekretionsstörungen der Betazellen auftreten, können bei Erwachsenen bereits makro- und mikrovaskuläre Folgeerkrankungen vorliegen. Das Ausmaß der Verbreitung einer frühen Verlaufsform des Typ-2-Diabetes und das Ausmaß der Komorbidität bei adipösen Kindern und Jugendlichen in Deutschland sind bislang erst in Ansätzen bekannt. Die Daten aus den USA sind aufgrund des differenten ethnischen Hintergrundes nur bedingt auf Deutschland zu übertragen [2].

Zur standardisierten Erfassung des Gesundheitszustands übergewichtiger und adipöser Kinder und Jugendlicher wird beispielsweise das Compterprogramm „APV” (Adipositas-Patienten-Verlaufsdokumentation) der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter eingesetzt [www.a-g-a.de]. Ziele sind eine prospektive Verlaufsdokumentation, eine systematische Erfassung der Komorbidität und eine Evaluierung therapeutischer Maßnahmen im deutschen Sprachraum [3].

Geerbt oder erworben?

Derzeit sind über 430 Genorte und chromosomale Merker bekannt, die mit einem adipösen Phänotyp assoziiert sind [4]. Es ist daher davon auszugehen, dass genetische Faktoren die individuelle Prädisposition erheblich beeinflussen. Für die steigende Prävalenz der kindichen Adipositas in den Industrienationen ist jedoch ein veränderter Lebensstil mit körperlicher Inaktivität und hyperkalorischem Essverhalten maßgeblich. Bereits pränatale Faktoren wie eine intrauterine Wachstumsrestriktion, aber auch ein erhöhtes Geburtsgewicht und eine frühe Hyperalimentation haben offenbar Auswirkungen auf neuroendokrine Regulationsmechanismen des Körpergewichts und Appetitverhaltens sowie auf die Körperfettverteilung und Erkrankungen aus dem Formenkreis des metabolischen Syndroms.

Viszerales Fett fördert Insulinresistenz

Besonders die zentrale Adipositas mit einem höherene Anteil an viszeralem Fettgewebe begünstigt eine adipositasvermittelte Insulinresistenz. Zahlreiche Mediatoren aus dem Fettgewebe sind hierfür verantwortlich, z. B. ein Anstieg der freien Fettsäuren, des Leptins und des Tumor-Nekrose-Faktors alpha bei gleichzeitiger Verminderung protektiver Faktoren wie des Adiponektins.

Neben Adipositas, Insulinresistenz und Fettstoffwechselstörung mit einer Erhöhung von Triglyzeriden, freien Fettsäuren, Hypercholesterinämie und Absinken des HDL-Cholesterins finden sich beim metabolischen Syndrom oft auch eine Hyperurikämie sowie eine Blutdrucksteigerung vor allem in Form einer systolischen Hypertonie, teilweise sogar schon eine Mikroalbuminurie sowie eine nicht alkoholische Steatosis hepatis [5].

Übergewicht und Bewegungsmangel beschleunigen Diabetesmanifestation

Der Typ-2-Diabetes mellitus ist eine polygenetische Erkrankung, an dessen Manifestation zahlreiche epigenetische Faktoren beteiligt sind, besondere eine Erhöhung der Körperfettmasse und eine geringe körperliche Aktivität. Pathogenetische ist die Insulinresistenz an den Zielgeweben Leber, Skelettmuskel, Fettgewebe von entscheidender Bedeutung, gefolgt von einer qualitativen und quantitativen Alteration der Insulinsekretion im Sinne einer Nüchterninsulinämie und eines Verlustes der frühen Phase der postprandialen Insulinausschüttung.

Kinder, deren Eltern an einem Typ-2-Diabetes leiden, haben häufig frühzeitig eine Insulinresistenz und per se ein mindestens sechs- bis achtfach erhöhtes Risiko für einen manifesten Diabetes mellitus. Es ist daher damit zu rechnen, dass dieses Risikokollektiv frühzeitiger manifest diabetisch wird, wenn ungünstige Umweltfaktoren die Krankkheitsdisposition verstärken. Eine Akzeleration der Erkrankungen Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2 in aufeinander folgenden Generationen ist weiter zu befürchten [6].

Jeder vierte Adipöse ist hyperton

Bislang gibt es noch wenige epidemiologische Daten für Deutschland zum Gesundheitsstatus und zur Prävalenz des metabolischen Syndroms bei kindlicher Adipositas, z. B. aus den Bundes Gesundheitssurveys (Robert-Koch-Institut Berlin, Abteilung für Epidemiolgoie und Gesundheitsberichtserstattung, [www.rki.de] oder dem bereits erwähnten APV-Programm.

Eine multizentrische Studie, in der die Daten von 3837 Kindern und Jugendlichen im Alter von 2-20 Jahren aus 175 ambulanten oder stationären Behandlungseinrichtungen für Adipositas ausgewertet wurden, ergab, dass 23% der Kinder und Jugendlichen bereits eine erhöhten Blutdruck, 29% Hypertriglyzeridämie, 11% eine Hypercholesterin und 6% der Kinder und Jugendlichen eine gestörte Glukosetoleranz aufwiesen [3].

Frühzeitig beraten und behandeln

Die Verlaufsdokumentation wird ergeben, ob die therapeutischen Interventionen erfolgreich sind und die Komorbidität reduzieren. Aufgrund der bisherigen Erkenntnisse ist eine gesundheitsbzogene Beratung und frühzeitige Behandlung aller adipösen Kinder und Jugendlichen dringend anzustreben [5]. Hierbei steht insbesondere eine Verhaltensmodifikation in Bezug auf das Ernährungs- und Bewegungsverhalten im Vordergrund.

Neben nationalen Qualitätssicherungsmaßnahmen spielen regionale Programme und evaluierte Modellprojekte zur Sekundärprävention und Behandlung kindlicher und jugendlicher Adipositas eine wachsende Rolle. Bekannte Interventionsprogramme für adipöse Kinder und Jugendliche in Deutschland sind z. b. FITOC, Obeldicks, KOPS, Moby Dick oder Powerkids [7].

Interventionsprogramm reduziert Zeichen des metabolischen Syndroms

Im Folgenden soll exemplarisch das Programm „Robbi-Club” im Raum Erlangen erläutert werden (Informationen über www.dreycedern.de). Dort haben adipöse Kinder und Jugendliche die Möglichkeit, über ein Jahr an einem intensiven Interventionsprogramm teilzunehmen. An zwei Wochentagen nehmen die Kinder und Jugendlichen in Gruppen von etwa zehn Personen am Sport (Schwimmen und Hallentraining im Wechsel) sowie an einem Ernährungsprogramm mit praktischer Diätetik und einem psychologischen Block teil, bei dem verhaltenstherapeutische Bewältigungsstrategien thematisiert, die Änderungsmotivation gefestigt und eine Rückfallprophylaxe vermittelt werden. Ergänzt wird das Programm durch Einzelgespräche mit den Kindern und regelmäßige Elternabende. Außerdem findet eine kinderärztliche Verlaufsuntersuchung zu Beginn sowie nach sechs und zwölf Monaten statt. Bei der Evaluierung des Programms konnte eine deutliche Reduktion der Frühzeichen eines metabolischen Syndroms bei den Teilnehmern nachgewiesen werden [8]

Die Primärprävention an Kindergärten und Schulen unter Einbeziehung der Medien ist eine dringliche gesundheitspolitische Maßnahme. So werden derzeit in Bayern im Rahmen der Gesundheitsinitaitive „Bayern aktiv” [www.bayernaktiv.de] unter Mitwirkung zahlreicher Verbände, Vereinigungen und Einrichtungen langfristige Maßnahmen zur Prävention kindlichen Übergewichtes, zur gesundheitsfördernden Ernährung und körperlichen Bewegung, zur Komorbidität und Therapie von Adipositas bei Kindern und Jugendlichen unterstützt und ausgebaut.

Jeder dritte Übergewichtige hat schon als Jugendlicher Folgeschäden

Adipositas ist schon im Kindes- und Jugendalter ein Zeichen für ein hohes gesundheitliches Risiko und besitzt daher den Stellenwert einer chronischen Erkrankung. Neben einer polygenetischen Disposition spielen epigenetische Einflussfaktoren und Verhaltensweisen die Hauptrolle bei der Ausprägung früher Übergewichtigkeit und Adipositas. Bei etwa einem Drittel der Patienten muss noch im Jugendalter mit Komplikationen gerechnet werden, insbesondere mit dem frühen Auftreten eines metabolischen Syndroms.

Diese Problematik erfordert eine möglichst frühzeitige Diagnositk und Therapie im Sinne einer Sekundärprävention. Darüber hinaus sind Präventionsmaßnahmen zur Verhinderung der Adipositas bei Kindern notwendig, ebenso wie Therapieprogramme für adipöse Kinder und Jugendiche zur Steigerung der körperlichen Aktivität und zur Umstellung der Ernährung und des Essverhaltens. Eine Verbesserung des regionalen Angebots antiadipositärer Therapiekonzepte ist notwendig, um für die betroffenen Kinder und Jugendlichen das individuelle Risiko zu reduzieren und die erheblichen gesamtgesellschaftlichen Folgelasten zu verhindern.

Literatur

1. Krohmeyer-Hauschild K et al. Monatsschr Kinderheilk 2001; 149: 807-818
2. Arslanian SA. J Ped Endocrinol Metab 2002; 15: Suppl. 1, 509-517 [Pubmed Abstract]
3. Reinehr T et al. Eur J Pediatr 2004; 12: 308-312 [Pubmed Abstract]
4. Snyder EE et al. Obes. Res 2004; 12: 369-439 [Pubmed Abstract]
5. Sorof J et al. Hypertension 2002; 40: 441-447 [Pubmed Abstract]
6. Ebbeling CB et al. Lancet 2002; 260: 473-482 [Pubmed Abstract]
7. Schmidt S et al. Kinder- und Jugendmedizin 2002; 2: 179-186
8. Eigene noch unpublizierte Daten.

Anschrift der Verfasserin:
Dr. med. Ina Knerr
Klinik für Kinder und Jugendliche
Universität Erlangen-Nürnberg
Loschgestr. 15
91054 Erlangen