Leitlinien müssen regionale Besonderheiten wie z. B. Unterschiede in den Gesundheitssystemen sowie von Ressourcen, Rasse, Genetik, Lebensstil, Umwelt und Ernährung berücksichtigen. Daher ist es nicht verwunderlich, dass Empfehlungen für indische oder ägyptische Ärzte sich von solchen für reiche Industrienationen unterscheiden. Demgegenüber scheint es aufgrund zahlreicher Gemeinsamkeiten durchaus möglich, für Europa und die USA (mit gewissen Ausnahmen für den Anteil der farbigen Bevölkerung) gemeinsame Richtlinien zu erarbeiten. Doch haben gewisse Unterscliede in der Beurteilung der Datenlage, der Wunsch nach Eigenständigkeit mancher Fachgesellschaften, vielleicht auch Prestigedenken unter den Meinungsbildnern dazu geführt, dass in den letzten zwei Jahren separate, umfangreiche Leitlinien zur Hypertonie in den USA (JNC 7¹). in Europa (ESH und ESC³) und einzelnen europäischen Ländern, z. B. von der Deutschen Hochdruckliga³ und der British Hypertension Society⁴ herausgegeben wurden.
Gemeinsamkeiten
Die Gemeinsamkeiten dominieren. Beispielsweise herrscht Einigkeit in den Aussagen zur Häufigkeit der unentdeckten, nicht oder schlecht behandelten Hypertonie der Forderung, die Hypertonie früher zu erkennen und besser zu behandeln. Auch in wichtigen therapeutischen Fragen werden übereinstimmende Aussagen gemacht. So decken sich die Empfehlungen zur Differentialtherapie für Hypertoniker mit bestimmten Begleiterkrankungen und Risikofaktoren weitgehend. Die Zielwerte der Behandlung für den Regelfall (< 140/90 mm Hg), bei Diabetikern (< 130/80) und bei Nierenerkrankungen (< 130/80, bei Proteinurie über 1g/d < 125/75) stimmen sogar exakt überein (mit Ausnahme der britischen Empfehlungen für den Regelfall: < 140/85 mm Hg).
Risikostratifizierung
Auf einige teils bemerkenswerte Unterschiede soll hier hingewiesen werden. Die europäischen und deutschen Leitlinien geben dem kardiovaskulären Risiko neben der

Höhe des Blutdrucks einen deutlich höheren Stellenwert, so dass für Patienten mit mehr als 2 Risikofaktoren, mit einem Endorganschäden oder mit Diabetes eine medikamentöse Therapie schon empfohlen wird, wenn der Blutdruck systolisch 130 - 139 oder diastolisch 85 - 89 mm Hg beträgt. Für die Amerikaner ist 140/90 die Grenze.

Erste Wahl oder alle gleich?
Wenn keine zwingenden Gründe („compelling indications”) eine andere Wahl bestimmen, empfehlen die Amerikaner für die Monotherapie Thiaziddiuretika, während die europäischen und deutschen Leitlinien alle Antihypertensiva prinzipiell als gleichwertig einstufen. Die Briten daqegen empfehlen ACE-Hemmer und Betablocker allein oder in Kombination für Hypertoniker unterhalb, Calciumantagonisten und Diuretika allein oder in Kombination für solche oberhalb von 55 Jahren.

Initiale Kombinationstherapie Jahrzehntelang stand am Beginn der Hochdruckbehandlung die Monotherapie. Jetzt sehen alle genannten Leitlinien auch eine initiale Kombinationstherapie vor. Für die Amerikaner ist hier der Ausgangsblutdruck das entscheidende Kriterium: der Arzt soll die Verordnung einer üblichen Zweierkombination erwägen („consideration should be given”) wenn der Ausgangsblutdruck mehr als 20/10 mm Hg über dem Zielblutdruck liegt, also > 160/100 mm Hg im Regelfall, > 150/90 mm Hg bei diabetischen oder nierenkranken Hypertonikern. Es werden Kombinationspräparate in Dosierungen genannt, die auch Monotherapie eingesetzt werden. Deshalb wird eine besondere Vorsicht („particular caution”) angemahnt bei Hypertonikern mit Diabetes, autonomer Dysfunktion und Im höheren Alter wegen der Gefahr einer orthostatischen Hypotonie. Die europäischen und deutschen Leitlinien betrachten die initiale Kombinationstherapie – explizit als niedrig-dosiert charakterisiert – als Alternative zur initialen Monotherapie.

Heinrich Holzgreve, München