Als Schlaganfall werden Krankheitsbilder verzeichnet, bei denen klinische Zeichen einer fokalen oder globalen Hirnfunktionsstörung rasch eintreten, die auf eine vaskuläre Ursache zurückgeführt werden können. Von Bedeutung sind drei Formen
- Die transitorisch ischämische Attacke (TIA-Schlägelchen)
- Der ischämische Hirninfarkt oder Insult (Apoplex; Stroke 80 % aller Schlaganfälle
- Die Hirnblutung 10 15 % aller Schlaganfäalle
Die gewaltige Dimension dieser Erkrankung geht u. a. daraus hervor, dass alleine in Deutschland etwa 200.000 Menschen jährlich einen Schlaganfall erleiden, 90.000 Patienten versterben daran. Grundlagen für eine wirksame Schlaganfallprävention sind die Akzeptanz des Risikofaktorenkonzepts, die Notfallbehandlung beim akuten Schlaganfall und zusätzliche Maßnahmen in der Sekundärprävention. Das Ziel aller Bemühungen gipfelt in der Reduktion des kardiovaskulären Gesamtrisikos.
Unter den beeinflussbaren Risikofaktoren steht die arterielle Hypertonie an erster Stelle. Hypertoniker haben ein 6 18 mal höheres Schlaganfallrisiko als Normotoniker. Es sind jedoch weiter folgenden Faktoren in das Gesamtkonzept der Prävention zu implementieren: Zigarettenrauchen, Übergewicht, Alkoholmissbrauch, Hypercholesterolämie, Bewegungsmangel, Drogen-missbrauch. Wichtig ist die Behandlung von Begleiterkrankungen oft in Koinzidenz mit der arteriellen Hypertonie: Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit, koronare Herzkrankheit, Vorhofflimmern, Linksherzhypertrophie, asymptomatische Stenose der arteria carotis. Mit einem besonders hohen Risiko ist das ansteigende Lebensalter verbunden.
Bezüglich der arteriellen Hypertonie besteht ein lineares Verhältnis zwischen Blutdruckhöhe und Schlaganfallrisiko. Das gilt sowohl für den systolischen als auch diastolischen Blutdruck (Jackson et al. 2005). Bei älteren Patienten ist der systolische Blutdruck (isolierte systolische Hypertonie) entscheidend. In den letzten Jahren hat ein Paradigmenwechsel hin zum systolischen Blutdruck stattgefunden, da dieser eine höhere Risikoaussage für Schlaganfall (89 %) und KHK (93 %) als der diastolische Druck besitzt (Schlaganfall 83 %, KHK 73 %); Lewington et al. 2002.
Der Nutzen einer konsequenten antihypertensiven Therapie ist sowohl für die Primär- als auch für die Sekundärprävention belegt. Die Ergebnisse der großen Hochdruckstudien von 1975 1990 ergaben für ein durchschnittliche Senkung des diastolischen Blutdrucks um 6 mm Hg gegenüber Plazebo eine relative Risikoreduktion der Schlaganfallsterblichkeit von durchschnittlich 36 %. (Swales et al. 1994). In Auswertung von 14 prospektiven Studien an 37.000 Hypertonikern zeigten Collins et al.1990, dass eine geringe Blutdrucksenkung (syst. um 4 5 mm Hg, diast. 2 3 mm Hg) eine relative Risikoreduktion für Stroke von 42 % bewirkte. Als Antihypertensiva fanden Diuretika und Betablocker Anwendung. Wichtige Studien im Rahmen der Primärprävention sind: SHEP 1991, Syst-EUR 1997, LIFE 2002, ALLHAT 2002, SCOPE 2003, VALUE 2004, ASCOT 2005 und eine Metaanalyse über die Effektivität der Betarezeptorenblocker 2005.
Die bestehende Evidenz dokumentiert, dass nicht alle Antihypertensiva gleich gut bezüglich Hirnprotektion sind. |
2003 wurden die Daten einer Mataanalyse aus 29 randomisierten kontrollierten Studien veröffentlicht (The Blood Pressure Lowering Trialists Collaborative-BPLTTC). Eingeschlossen waren 162.341 Patienten, mittleres follow-up 2,0 8,0 Jahre, mittleres Alter der Patienten 65 Jahre, 52 % Männer. Im Hinblick auf die Schlaganfallprävention ergab sich: ACE-Hemmer oder Calciumantagonisten (CCB) basierte Therapien reduzieren das Schlaganfallrisiko um 28 % resp. 38 % im Vergleich zu Plazebo. Im Vergleich zur konventionellen Therapie waren ACE-Hemmer diesbezüglich marginal weniger effektiv (BPLTTC, NICE 2003) Dagegen haben CCB-basierte Therapien einen Trend zur höheren Schlaganfallprävention als konventionelle Therapien (BPLTCC, NICE, Staessen et al. 2003, Williams 2004).
Die Beurteilung des Nutzens der Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB)resultieren aus den Ergebnissen der SCOPE-(Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) und der LIFE-Studie (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension). Während in der SCOPE-Studie eine effektivere Blutdrucksenkung in der Candesartangruppe resultierte und damit nicht auf einen substanzspezifischen Nutzeffekt geschlossen werden kann, war jedoch bei Patienten mit ISH in dieser Studie (nur geringe Blutdruckdifferenzen -2/1 mm Hg zugunsten von Candesartan) eine 42 % Schlaganfallreduktion in der Patientengruppe mit ARB-basierter Therapie nachzuweisen (Papademetriou et al. 2004).
In der LIFE-Studie (Dahlöff et al. 2002) 9.194 Hypertoniker mit LVH(EKG) randomisiert in eine Gruppe mit Losartan- und eine Gruppe mit Atenolol-basierter Therapie ergab sich bei nahezu gleicher BD-Senkung in der Losartan(+HCT)-Gruppe eine Risikoreduktion an fatalem und nicht fatalem Schlaganfall von 25 %. (ARR 2 %, NNT 25), bei den Patienten mit ISH in dieser Studie betrug die RRR sogar 40 % (NNT 28). Im VALUE Trial (Valsartan antihypertensive long termuse Evaluation n=15.313 Pat.) bestand ein Trend zu 15 % weniger Schlaganfällen in der Gruppe mit CCB-basierter Therapie im Vergleich zur Gruppe mit Valsartan-basierter Therapie. Die BD-Werte lagen in der CCB-Gruppe syst. 3 mm Hg, diast. 2 mm Hg niedriger. Betarezeptorenblocker sind nach der Datenlage wenig zerebroprotektiv. Die meisten Ergebnisse im Vergleich zu anderen Antihypertensiva beziehen sich allerdings auf Atenolol. Auch in der Metaanalyse von Lindholm 2005 waren Betablocker im Vergleich zu anderen Antihypertensiva mit einem 16 % höheren Schlaganfallrisiko und mit einer 3 % höheren Mortalität verbunden.
Schon in früheren Arbeiten konnte gezeigt werden (Messerli et al. 2003), dass Diuretika mehr zerebroprotektiv sind als Betablocker. In der ASCOT-Studie (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial -BPLA Dahlöf et al. 2005) ergaben sich signifikant niedrigere Anzahlen an fatalen und nicht fatalen Schlaganfällen unter einer Amlodipin/Perindopril basierten Therapie (RRR 23 %) im Vergleich zu einer Atenolol/Thiazid basierten Behandlung.
Zusammenfassend lässt sich aus den Metaanalysen schlussfolgern: CCB/Diuretika in der Tendenz besser als ACE-Hemmer. Betablocker (insbesondere Atenolol) Trend zur schwächeren zereborovaskulären Protektion. AT1-Blocker besser als Betablocker (Atenolol.) Bei gleicher Blutdrucksenkung vergleichbar mit CCB. Die wichtigste Botschaft jedoch ist, dass der große Nutzen der BD-Senkung verallgemeinert werden kann und dass damit ein beträchtlicher Anteil an Schlaganfällen zu verhindern ist.
Prof. Dr. Günter Linß, Hennigsdorf |
MANAGEMENT HYPERTONIE
