In allen Leitlinien zur Behandlung der Hypertonie werden inzwischen neben den konventionellen Antihypertensiva auch die Angiotensin AT₁-Rezeptorblocker (ARB) als Monotherapeutika der ersten Wahl aufgeführt. Entscheidend hierfür waren sicher die Ergebnisse der LIFE-Studie, die an 9.193 Patienten die Wirkung von Losartan gegen Atenoloi verglich. Im primären Endpunkt tödliche und nichttödliche kardiovaskuIäre Endpunkte erwies sich nach einer mittleren Therapiedauer von 4,8 Jahren Losartan dem Atenolol trotz gleicher Blutdrucksenkung überlegen mit 508 gegenüber 588 Ereignissen (p < 0,02). Letztlich beruhte der positive Effekt auf signifikant weniger Apoplexen¹. Als eine mögliche Erklärung wurde in einer späteren Analyse herausgestellt, dass bei der EKG-Analyse der LIFE-Studie² in der Losartan-Gruppe signifikant weniger neue Fälle von Vorhofflimmern auftraten als in der AtenololGruppe (179 vs 252, p < 0,001). Es bleibt also nach dieser Studie offen, ob der Unterschied bezüglich der Apoplexrate substanzspezifisch und blutdruckabhängig ist oder durch ein Epiphänomen ausgelöst wurde.
Mit großer Spannung wurden deshalb die Ergebnisse der VALUE-Studie erwartet³. In der VALUE-Studie wurden 15.245 Hypertoniker mit hohem kardiovaskulären Risiko über im Mittel 4,2 Jahre mit einer Valsartan- oder Amlodipin-basierten Therapie eingestellt. Die Einstellung erfolgte unmittelbar an die vorbestehende Med, kation ohne Auswaschphase. Die Titration der Medikation erfolgte nach der erreichten Blutdruckeinstellung mit Valsartan 80 mg, 160 mg, + HCTZ 12,5 mg, + HCTZ 25 mg, + weitere Medikamente und für Amlodipin nach gleichem Schema mit 5 bzw. 10 mg pro Tag. Die Titrationsphase dauerte mindestens 4 Monate, konnte sich aber bei schwieriger Einstellung auch länger hinziehen. Ziel war die normotone Blutdruckeinstellung. Als primärer Endpunkt waren alle tödlichen und nichttödlichen kardialen Erstereignisse vordefiniert. Sekundäre Endpunkte waren Myokardinfarkt, Apoplex, Herzinsuffizienz, Gesamtmortalität und neu auftretende Diabetesfälle.
Nach einer Behandlung über im Mittel 4,2 Jahren konnten folgende Ergebnisse erhoben werden: In der Phase der Blutdrucktitration konnte keine identische Einstellung in den beiden Gruppen erreicht werden.

So war in der Titrationsphase in dem Amlodipinbasierten Therapiearm (8,5 mg mittlere Amlodipindosis/d) der Blutdruck im Mittel 4,0/2,1 mm Hg niedriger als in dem Valsartan-basierten Therapiearm (151,7 mg mittlere Valsartandosis/d). Im weiteren Studienverlauf blieb ein Unterschied von 2,0/1,6 mm Hg zugunsten des Amlodipin bestehen. Bezüglich des primären Endpunkts fand sich trotz der unterschiedlichen Blutdruckeinstellung kein Unterschied zwischen dem Valsartan- und dem Amlodipingeführten Therapieregime. Auch bezüglich der sekundären Endpunkte Apoplex und Gesamtmortalität fand sich kein Unterschied. Bei der Analyse der anderen sekundären Endpunkte ergaben sich leichte Vorteile für Amlodipin bei den Myokardinfarkten (RR 1,19 für Valsartan, p < 0,02) und für Valsartan bei der Herzinsuffizienz und den neu aufgetretenen Diabetesfällen (RR HI 0,89 für Valsartan, p < 0,12; RR DM neu 0,77 für Valsartan, p < 0,0001). Eine Risikoanalyse über die Behandlungszeit zeigt, dass der Vorteil für Amlodipin in den sekundären Endpunkten nur in der Phase der besseren initialen Blutdruckeinstellung bestand. Eine post-hoc-Korrektur der Blutdruckunterschiede anhand einer seriellen Medianpaarung der Patienten gemäß den Blutdruckwerten nach 6 Monaten lässt den beobachteten Unterschied bezüglich des sekundären End punktes Myokardinfarkt vollständig verschwinden⁴, während der Vorteil für Valsartan bezüglich der Herzinsuffizienz durch die statistische Blutdruckkorrektur signifikant wird (p < 0,04). Die Ergebnisse der VALUE-Studie ergänzen die Ergebnisse der LIFE-Studie und erlauben die Schlussfolgerung, 1. dass ARB bei gleicher Blutdrucksenkung bezüglich des globalen kardiovaskulären Risikos und der Gesamtmortalität den konventionellen Antihypertensiva mindestens gleichwertig sind, 2. dass eine zügige und effektive Blutdrucksenkung für die Reduktion des kardiovaskulären Risikos von Bedeutung ist und 3. dass ARB den konventionellen Antihypertensiva in der Prävention neuer Diabetesfälle überlegen sind. Der letztere Punkt wird auch durch die Ergebnisse der CHARM-Studie⁵ bestätigt.

Gerd Bönner, Bad Krozingen