MANAGEMENT HYPERTONIE
JOURNAL BY FAX

Ein Projekt des Herz-Kreislauf-Telefons der Hochdruckliga
mit Unterstützung von Servier Deutschland GmbH

Wissenschaftlicher Beirat: G. Bönner, Bad Krozingen; H.-D. Faulhaber, Berlin; M. Middeke, München; P. Stolte, Münster
8. Jahrgang 2008; Nr. 12
Hypertonietherapie bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung

Die Hypertonieleitlinien der Europäischen Gesellschaft für Hypertonie (ESH) und der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) aus dem Jahre 20071 stellen gegenwärtig die beste Grundlage für Diagnostik und Therapie dieser Regulationskrankheit dar. Ziel der Behandlung ist die Langzeitreduktion des kardiovaskulären Gesamtrisikos. Während die obstruktive Schlafapnoe (OSA) unter dem Kapitel „sekundäre Hochdruckformen” abgehandelt wird, erfolgen keine Hinweise zur Koinzidenz mit der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) und antihypertensiven Therapiemöglichkeiten. Die COPD ist charakterisiert durch eine progrediente, nicht vollständig reversible Atemwegsobstruktion und ist assoziiert mit einer abnormen Entzündungsreaktion der Lunge auf Noxen (umfassende Definition s.14). In erster Linie wird sie durch Zigarettenrauch ausgelöst. Auch für die arterielle Hypertonie stellt Rauchen einen schwerwiegenden Risikofaktor dar. Die epidemiologische und sozialökonomische Bedeutung der COPD geht aus den Prävalenzzahlen auch in Deutschland hervor: Bei Personen oberhalb des 40. Lebensjahres 18 % (Männer) und 13 % (Frauen)9. Nach Angaben von Murray (1997) wird die COPD bis zum Jahre 2002 die dritthäufigste Todesursache sein. Die Prävalenz der COPD bei Patienten mit arterieller Hypertonie wird nach der Medical Outcomes Study13 mit 7,4 % nach den Ergebnissen der HOT-Studie106 schätzen, dass die COPD-Prävalenz bei arterieller Hypertonie der einer Erwachsenen-Gesamtpopulation entspricht. Die Komorbiditäten von isolierter systolischer Hypertonie und Lungenemphysem sind höher, da beide eine Beziehung zum fortgeschrittenen Alter aufweisen. Für die Empfehlung einzelner Medikamente bei Hypertonikern mit COPD sind Schweregrade der Lungenerkrankung und ätiopathogenetische Mechanismen zu beachten. Nach Diagnosestellung (Husten, Rauchen, Inhalation von Stäuben und Gasen, alpha 1-Antitrypsinmangel) erfolgt die Schweregradeinteilung nach dem forcierten exspiratorischen 1-Sekunden-Volumen (FEV1) nach Bronchodilatation14. Bei allen Schweregraden dieser Erkrankung beträgt der Quotient aus FEV1 und Vitalkapazität (VC) unter 70 %. Schweregrad 1: FEV1 > 80 %, Schwergrad 2: 50 % > FEV1 < 80 %; Schweregrad III: 30 % > FEV1 < 50 %; Schweregrad IV: FEV1 < 30 % oder < 50 % plus respiratorische Insuffizienzen. In der Pathogenese spielt die chronische Entzündung, die sowohl das Parenchym als auch die Gefäße betrifft, die entscheidende Rolle. Die entzündeten Zellen sezernieren eine Reihe Mediatoren (TNF, IL 8, Leukotrien B 4), die zu den schweren Schäden der Lungenstruktur führen. Für die antihypertensive Therapie stehen heute 5 Hauptklassen zur Verfügung: ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), Betarezeptorenblocker, Calciumantagonisten und Diuretika1. Nicht zu den Hauptklassen gehörend, aber häufig angewandt, sind die postsynaptischen Alpha-Blocker, und die zentral wirkenden Sympathikolytika (Alpha-Methyl-Dopa, Clonidin und Moxonidin). ACE-Hemmer und ARB beeinflussen nicht die spirometrischen Größen FEV1 und VC. Der in 3 – 20 % unter ACE-Hemmern auftretende Husten lässt sich bei COPD-Patienten nicht häufiger

nachweisen. Eine Indikationsbegrenzung dieser Substanzklasse ergibt sich daraus nicht, obwohl – wie bei allen Antihypertensiva – Endpunktstudien bei Patienten mit COPD fehlen. Unter Anwendung von ARB ist die Nebenwirkung Husten signifikant geringer und etwa so häufig wie bei Diuretika. Dies zeigten 2 Vergleichsstudien aus dem Jahre 19973,4. Als ARB wurden Valsartan und Losartan verwandt. Von Vorteil bei den ARB sind nachgewiesene antiinflammatorische Effekte, die aber auch bei ACE-Hemmern zu erwarten sind. In der EUTOPIA-Studie8 konnte beim Einsatz von Olmesartan im Vergleich zu Plazebo und Olmesartan plus Pravastatin im Vergleich zu Pravastatin eine signifikante Reduktion folgender Entzündungsfaktoren nach 6 bzw. 12 Wochen gezeigt werden: hs-CRP, hs-TNF-alpha, IL6. ARB sind somit auch (zunächst) ohne kontrollierte Studien bei Hypertonie und COPD zu empfehlen. Für die Anwendung von Betarezeptorenblockern bei COPD gibt es mehrere, meist kleinere Studien6. Nichtselektive Betablocker können FEV1 vermindern und die „Atemwegshyperresponsivness” (AHR) erhöhen. In einer Metaanalyse12 aus 20 randomisierten Studien mit kardioselektiven Betablockern bei COPD wurde gezeigt, dass keine signifikanten Effekte auf die Atemfunktion bestanden. Dies traf auch für Patienten mit schwerer COPD zu. Unter oraler Gabe von Nebivolol wurden keine Veränderungen von FEV1 und des Atemwegswiderstandes bei Patienten mit bronchialer Hyperreagibilität beobachtet5,11. Au et al.2 verglichen an 1.966 Patienten mit COPD und arterieller Hypertonie die Gesamtsterblichkeit in Abhängigkeit vom Typ der antihypertensiven Monotherapie. Diese war am niedrigsten in der Betablocker-Gruppe im Vergleich zu Kalziumantagonisten und anderen Antihypertensiva. Sie schlussfolgern, dass der Nutzen von Betablockern bei COPD-Patienten mit präexistierenden Herzerkrankungen groß ist und diese Medikamente bei COPD nicht kontraindiziert sind. In einer aktuellen Arbeit von Dransfield et al.7 konnte an 825 hospitalisierten Patienten mit akuter Exazerbation einer COPD gezeigt werden, dass sowohl selektive Betablocker (Metoprolol, Atenolol) als auch nicht selektive (Carvedilol-zusätzliche alpha-blockierende Wirkung) sehr gut toleriert wurden und sogar mit einer reduzierten Mortalität (allerdings nur bei multivariater, nicht bei univariater Analyse) einhergingen. Für Kalziumantagonisten und auch für Diuretika sind bei Hypertonie und COPD keine speziellen Studienergebnisse verfügbar. Eine moderate Verminderung der bronchialen Reaktivität unter Behandlung mit Kalziumantagonisten ist beschrieben worden6. Die medikamentöse Therapie der COPD mit kurz-, bei Langzeittherapie mit langwirksamen Bronchodilatatoren, ist auch unter antihypertensiver Therapie möglich. Gleiches gilt für inhalative Glukokortikoide und weitergehende therapeutische Maßnahmen14. Bei Hypertonie und COPD sind ARB die Mittel der Wahl. ACE-Hemmer sind ebenfalls günstig. Auch selektive Betablocker sind bei gleichzeitigen kardialen Erkrankungen indiziert. Zur Erreichung der Blutdruckzielwerte und zur maximalen Reduktion des kardiovaskulären Gesamtrisikos ist meist eine Kombinationstherapie erforderlich. Prof. Dr. Günter Linß, Berlin