MANAGEMENT HYPERTONIE
JOURNAL BY FAX

Ein Projekt des Herz-Kreislauf-Telefons der Hochdruckliga
mit Unterstützung von Servier Deutschland GmbH

Wissenschaftlicher Beirat: G. Bönner, H.-D. Faulhaber, M. Middeke, R. Schmieder, P. Stolte
4. Jahrgang 2004; Nr. 13
ABDM

Die ambulante Blutdruck-Langzeitmessung (ABDM) über 24 Stunden hat längst Einzug in den klinischen Alltag gehalten und ist ein sehr wichtiges Instrument für die Diagnostik und Behandlung der Hypertonie. Durch die relativ hohe Messdichte von ca. 70 Messungen über 24 Stunden steigt die Sicherheit bei der Bewertung des wahren Blutdruckniveaus im Vergeich zu Einzelmessungen drastisch an. Mit der ABDM können unter anderem erfasst werden: die durchschnittliche Blutdruckhöhe, Blutdruckschwankungen und Blutdruckvariabilität, Blutdruckanstiege, die nur in besonderer Umgebung auftreten; Fehlen oder Verminderung des normalen Blutdruckabfalls in der Nacht; Blutdruckanstiege, z. B. am Morgen oder außergewöhnliche Blutdruckabfälle. Anhand der ABDM sind Wirkdauer und Wirkstärke eines Antihypertensivums unter Berücksichtigung der Dosierungsintervalle besser zu erfassen, intermittierende hypertone oder hypotone Phasen unter Therapie sind erstmalig dokumentierbar. Eine Optimierung von Dosis und Dosierungsintervallen ist nur ABDM-individuell lösbar. Die ABDM ist allen anderen Messverfahren wie der Gelegenheitsmessung in Klinik und Praxis, der Blutdruckmessung unter standardisierter Belastung und der Selbstmessung durch den Patienten überlegen. Inzwischen liegen mindestens sechs prospektive Studien vor, die alle zeigen, dass die ABDM eine bessere Risikoabschätzung ermöglicht als die konventionellen Gelegenheitsblutdruckmessung. DIE ABDM hat eine völlig neue phänomenologische Beschreibung verschiedener Hypertonieformen ermöglicht (z. B. Praxishypertonie, -normotonie, unterschiedliche dipping-Verhalten, morgendlicher BD-Anstieg). Die Auswertung berücksichtigt zunächst den durchschnittlichen Blutdruck am Tage, nachts und über 24 Stunden. Die Normalwerte liegen deutlich niedriger als bei der konventionellen Messung. Als obere Normgrenze für den Tagesmittelwert gilt 135/85 mm Hg. Das entspricht einem Gelegenheitsblutdruck von 140/90 mm Hg. Für den 24-Stunden-Mittelwert gilt ein Wert von 130/80 mm Hg als obere Normgrenze; da normalerweise systolischer und diastolischer Blutdruck um ca. 10-15 mm Hg in der Nacht abfallen, ergibt sich entsprechend ein oberer Nachtmittelwert von 120/75 mm Hg. Der von der Auswertesoftware errechnete Prozentsatz erhöhter Blutdruckwerte über 24 Stunden (> 140/90 mm Hg) ist kein valides Kriterium zur Unterscheidung zwischen Normo- und Hypertonie. Hierzu fehlen epidemiologische Daten. Als intenational inzwischen allgemein akzeptiert gilt ein Tagesmittelwert > 135/85 mm Hg als Hauptkriterium für eine manifeste Hypertonie.

Die Sichtauswertung des Blutdruckprofils ist sehr wichtig, um zu entscheiden, ob ein normaler Tag/Nacht-Rhythmus vorliegt oder ob dieser Rhythmus gestört bzw. aufgehoben ist. Hiervon betroffen sind Patienten mit verschiedenen Erkrankungen. Der normale nächtliche Blutdruckabfall beträgt ca. 10-15 % systolisch und 15-20 % diastolisch. Sehr hilfreich für die Sichtauswertung sind Geräte, die eine automatische Markierung der Nachtruhepahse im Blutdruckprofil ermöglichen, wenn der Patient die Zeiten des Zubettgehens und Aufstehens mit einer entsprechenden Taste eingegeben hat. Mittels ABDM gelingt es beim einzelnen Patienten, die 24-Stunden-Wirkung eines Antihypertensivums verlässlich zu überprüfen, eine überschießenden morgendlichen Blutdruckanstieg zu identifizieren und nach entsprechender Vorverlagerung des Einnahmezeitpunkts (z. B. mit dem Aufstehen) und Verordnung einer lang wirksamen Substanz zu kontrollieren. Patienten mit fehlendem nächtlichen Blutdruckabfall brauchen in der Regel auch eine abendliche Gabe der blutdrucksenkenden Medikation, um die erhöhten nächtlichen Blutdruckwerte effektiv zu senken. Patienten mit einer Inversion des zirkadianen Blutdruckprofils (höhere Werte in der Nacht als am Tage) haben meist eine schwere Hypertonieform und häufig eine eingeschränkte Nierenfunktion. Hier sind in der Regel Mehrfachkombinationen abends und morgens notwendig, um eine ausreichende Blutdrucksenkung zu erzielen. Der Therapieerfolg kann nur mittels ABDM dokumentiert werden. Insbesondere Diabetiker und Patienten mit eingeschränkter Nierenfuktion, die in besonderem Maße von einer sehr guten Blutdruckeinstellung profitieren, sollten mittels ABDM exakt eingestellt und überwacht werden. Bei Messungen zur Therapiekontrolle sollte auf einen etwa gleichen Tagesablauf wie bei der Erstmessung geachtet werden. Die Therapiekontrolle mittels ABDM erfasst sowohl eine Überbehandlung als auch eine nicht ausreichende antihypertensive Therapie. Ca. 15-30 % der Patienten, bei denen aufgrund erhöhter Praxisblutdruckwerte die Indikation zur Therapieintensivierung gestellt wurde, benötigen aufgrund normotoner Werte aus der ABDM keine zusätzliche antihypertensive Therapie. Andereseits zeigen ca. 15 % der Patienten normale Praxiswerte unter Therapie, aber noch erhöhte Werte in der ABDM. Diese Befunden könnten die Beobachtung erklären, dass einige Patienten trotz normotoner Praxiswerte hypertensive Organschäden aufweisen. Eine optimale antihypertensive Therapie mit individueller Anpassung der Dosis und insbesondere der Dosierungsintervalle und Einnahmezeiten ist nur mit der Blutdruck-Langzeitmessung zu verwirklichen. Martin Middeke, München