MANAGEMENT HYPERTONIE
JOURNAL BY FAX

Kürzlich wurden die Ergebnisse zweier Studien veröffentlicht, die neue Daten für die Diskussion über die first-line-Therapie bei der arteriellen Hypertonie liefern. Die erste ist die ASCOT-Studie (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)^1,2. In dieser multizentrischen, prospektiven, randomisierten Studie an 19.257 Hypertonikern (40 - 79 Jahre), die mindestens drei weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren aufwiesen, wurde der Calciumantagonist Amlodipin (in Kombination mit dem ACE-Hemmer Perindopril, wenn erforderlich) mit dem Betablocker Atenolol (in Kombination mit dem Diuretikum Bendroflumethiazid und Kaliumsupplementation, wenn erforderlich) verglichen. Primärer Endpunkt war das Auftreten eines Myokardinfarktes (einschließlich stummer Infarkte) oder eine tödliche koronare Herzkrankheit. Als sekundäre Endpunkte wurden Gesamtmortalität, Schlaganfall, alle koronaren Ereignisse, alle kardiovaskulären Ereignisse, kardiovaskulär bedingte Mortalität und Herzinsuffizienz definiert.

Die Studie wurde im Oktober 2004 nach einer medianen Laufzeit von 5,5 Jahren vorzeitig abgebrochen und ausge-wertet, da die Atenololgruppe eine signifikant höhere Mortalität aufwies und auch bei weiteren sekundären Endpunkten schlechtere Ergebnisse als die Amlodipingruppe zeigte.

In der Amlodipingruppe erreichten weniger Probanden ( - 10 %) den primären Endpunkt als in der Atenololgruppe, der Unterschied war aber nicht signifikant. In den sekundären Endpunkten schnitt die Amlodipingruppe insgesamt besser ab. Gegenüber Atenolol/Thiazid war unter Amlodipin/ Perindopril die Schlaganfallhäufigkeit um 23 % und die Gesamtmortalität um 11 % signifikant geringer. Die Differenz in der Gesamtmortalität war ausschließlich durch die signifikant geringere, kardiovaskulär bedingte Sterblichkeit (-24 %) verursacht. In der Atenolol/Thiazid-Gruppe wurden 30 % mehr neue Diabetesfälle gefunden als in der Amlodipin/Perindopril-Gruppe.

78 % der Patienten erhielten am Ende der Studie eine Kombinationstherapie (Amlodipin-Monotherapie bei 15 %, Atenolol-Monotherapie bei 9 % der entsprechenden Gruppe).

Der Blutdruck wurde im Vergleich der Ausgangs- und Endwerte in beiden Gruppen um 26,6/16,6 mm Hg in gleichem

Maße gesenkt. Allerdings ergab sich ein Unterschied im mittleren Blutdruckverlauf während der gesamten Studie. Hier lagen die Werte im Mittel in der Amlodipingruppe um 2,7/1,9 mm Hg niedriger als in der Atenololgruppe. Diese Differenz kann durchaus Ursache für das bessere Abschneiden der Amlodipingruppe sein³, wobei weitere spezifische präventive Effekte (andere Risikofaktoren, zentraler Pulsdruck) der Kombination lang wirksamer Ca-Antagonisten/ ACE-Hemmer von den Autoren diskutiert werden.

Die zweite Studie schließt an die kritische Beurteilung der Betablocker in der ASCOT-Studie an und stellt in Frage, ob die Betablocker noch als Bestandteil der first-line-Therapie der Hypertonie empfohlen werden sollten.4 Mittels einer Meta-Analyse von 13 randomisierten Studien (n = 105.951) zum Vergleich der Betablocker mit anderen Antihypertensiva und 7 Studien zum Vergleich mit Plazebo (n = 27.433) fanden die Autoren, dass unter Betablockern das Schlaganfallrisiko um 16 % höher ist als unter anderen Antihypertensiva. Im Vergleich zu Plazebo senken Betablocker das relative Schlaganfallrisiko lediglich um 16 %, deutlich weniger, als aus anderen Hypertoniestudien zu erwarten ist. Kritisch ist zu dieser Meta-Analyse anzumerken, dass in den ausgewerteten Studien fast nur Atenolol und Propranolol angewendet wurde.

Die Ergebnisse beider Untersuchungen sprechen dafür, dass eine bevorzugte Empfehlung von Diuretika und Betablockern als Antihypertensiva der ersten Wahl nicht vertretbar ist. Die Daten reichen aber nicht aus, um die Betablocker generell als Mittel der ersten Wahl auszuschließen. Für die first-line-Therapie sollten gemäß den Empfehlungen der Hochdruckliga gleichberechtigt fünf Antihypertensivagruppen, d. h. Diuretika, Betablocker, Calciumantagonisten, ACE-Hemmer und AT₁-Blocker angewendet und differentialtherapeutisch genutzt werden. Entscheidend ist das Erreichen der Zielblutdruckwerte, wozu in der Mehrzahl der Fälle eine Kombinationstherapie erforderlich ist.

H.-D. Faulhaber, Berlin