Laut Definition der ESH/ISH1 spricht man von einer (therapie-)resistenten oder refraktären Hypertonie, wenn ein therapeutischer Plan, der die Beachtung von Lebensstilveränderungen und Verordnung von mindestens drei Medikamenten in adäquater Dosis umfasst, nicht ausreicht, um den systolischen und diastolischen Blutdruck zufriedenstellend zu senken.
Im Report des JNC 72 ist die Definition etwas anders formuliert. Danach ist die resistente Hypertonie definiert durch das Nichterreichen des therapeutischen Ziels bei Patienten, die eine angemessene Therapie mit drei Arzneimitteln in voller Dosierung unter Einschluss eines Diuretikums erhalten.
Legt man dieses therapeutische Ziel zugrunde, dann sind alle Hochdruckkranken, die unter den genannten therapeutischen Voraussetzungen den allgemein akzeptierten Zielblutdruck – zuverlässige Senkung des Ruheblutdrucks unter 140/90 mm Hg und bei Patienten mit Diabetes mellitus oder mit chronischer NiereninsuffIzIenz > 130/80 mm Hg – nicht erreichen, als resistente Hypertoniker zu klassifizieren.
Konstatierte man vor einigen Jahren noch, dass durch die Fortschritte in der antihypertensiven Arzneimitteltherapie die Häufigkeit resistenter Hypertonien abnimmt, müssen wir jetzt – vor allem bedingt durch die veränderte Festlegung der Zielblutdruckwerte – davon ausgehen, dass die Prävalenz ansteigt. Weitere Gründe sind die Zunahme der Diabeteshäufigkeit und der Adipositas, die eine Therapieresistenz begünstigen sowie die Alterung der Bevölkerung und die stärkere Wertung des systolischen Zielblutdrucks. Einige Autoren analysierten die Ergebnisse der großen Antihypertensivastudien, die in den letzten Jahren abgeschlossen wurden und schätzen auf der Grundlage der Angaben zu Probanden, die die in den Studien formulierten Zielblutdruckwerte bei Anwendung von Mehrfachkombinationen nicht erreicht haben, die Prävalenz der resistenten Hypertonie auf mehr als 30%3 Bei Diabetikern und adipösen Patienten liegen die Zahlen noch höher.
Faktoren, die eine resistente Hypertonie auslösen oder begünstigen können, sind:
- Sekundäre Hypertonieformen (Nierenerkrankungen, Nierenarterienstenose, Hyperaldosteronismus, Schlaf-Apnoe-Syndrom und weitere seltenere Erkrankungen),
- Begleitkrankheiten (Diabetes mellitus, Adipositas, metabolisches Syndrom mit Hyperinsulinismus, Volumenüberlastung),
- exogene Substanzen und Faktoren (Kochsalz, Alkohol, Antirheumatika und weitere blutdrucksteigernde Substanzen bzw. Pharmaka),
|
isolierte Hypertonie bei älteren Patienten,
mangelhafte Compliance.
Wie geht man nun vor, wenn unter einer adäquaten Therapie mit einer Dreierkombination der Zielblutdruck nicht erreicht wurde? Die folgenden Punkte enthalten auch Faktoren, die eigentlich bereits vor der Klassifizierung als therapieresistente Hypertonie auszuschließen sind, aber aus praktikablen Gründen hier aufgeführt werden:
- Weitergehende Analyse des Blutdruckverhaltens, um auszuschließen, dass zu hohe Blutdruckwerte vorgetäuscht werden. → Ausschluss von Fehlmessungen (zu schmale Blutdruckmanschette, Osler-Phänomen bei arteriosklerotischen Gefäßen) sowie einer ′Weißkittel′hypertonie (ABDM, Selbstmessung, Diskrepanz zwischen Blutdruckhöhe und Organkomplikationen).
- Ausschluss bzw. Erkennung einer sekundären Hypertonie (siehe oben) → Diagnostik.
- Intensivierung nicht medikamentöser Maßnahmen → Gewichtsnormalisierung, Erhöhung der körperlichen Aktivität (Adipositas ist eine der häufigsten Ursachen der Therapieresistenz).
- Elimination blutdrucksteigernder Faktoren → Alkoholkarenz (Alkoholabusus sehr häufige Ursache!), Veränderung einer blutdrucksteigernden, z. B. antirheumatlschen Therapie.
- Beurteilung der Compliance → Befragung des Patienten, evtl. der Angehörigen, Beurteilung arzneimittelspezifischer Effekte z. B. Herzfrequenzsenkung durch Betablocker.
- Nochmalige Prüfung der verwendeten Arzneimittelkombination → Dosierung, Interaktionen, Wechsel der Antihypertensiva unter Berücksichtigung eines Diuretikums, Hinzufügen weiterer Antihypertensiva.
Führen diese Empfehlungen nicht zum Erfolg, sollte eine Oberweisung in eine spezialisierte Einrichtung erfolgen. Hier können mit weiterführender Diagnostik (Hämodynamik, ergänzende invasive und hormonelle Untersuchungen) die o. g. Fragen weiter geklärt werden. Differenzialtherapeutisch sind die Ergebnisse von begrenztem Wert; bei den hier erforderlichen Mehrfachkombinationen erfolgt die Auswahl der Antihypertensiva empirisch in Abhängigkeit von der indivlduellen Wirksamkeit. Etwa 40% der primär als therapieresistent definierten Hypertoniker bleiben auch unter einer nach dem heutigen Erkenntnisstand optimierten Therapie über den Zielblutdruckwerten4, 5.
H.-D. Faulhaber, Berlin |
MANAGEMENT HYPERTONIE
