MANAGEMENT HYPERTONIE
JOURNAL BY FAX

Ein Projekt des Herz-Kreislauf-Telefons der Hochdruckliga
mit Unterstützung von Servier Deutschland GmbH

Wissenschaftlicher Beirat: G. Bönner, H.-D. Faulhaber, M. Middeke, R. Schmieder, P. Stolte
4. Jahrgang 2004; Nr. 17
Reduktion von Morbidität und Mortalität durch antihypertensive Pharmakotherapie (1)

Grundlage für therapeutische Empfehlungen sind vor allem die Ergebnisse großer randomisierter Interventionsstudien und von zusammenfassenden Meta-Analysen. Bereits seit den 80er Jahren ist aus solchen plazebokontrollierten Studien bekannt und als gesichert anzunehmen, dass die Gesamtsterblichkeit bei systolischer/diastolischer Hypertonie durch eine effektive blutdrucksenkende Arzneimitteltherapie signifikant gesenkt wird und zwar nach Ergebnissen von Meta-Analysen (14 randomisierte Studien mit 37.000 Personen, Senkung des Blutdrucks systolisch 10-12, diastolisch 5-6 mm Hg, kalkulierte Behandlungsdauer 5 Jahre) um etwa 14%. Die kardiovaskulär bedingte Mortalität geht um ca. 21% zurück. Das Auftreten von tödlichen und nicht-tödichen Schlaganfällen wird um 42%, von Herzinfarkten nur um 14% vermindert1,2. Es folgten in den 80er und 90er Jahren weitere Studien bei älteren Hypertonikern und isolierter systloischer Hypertonie, die auch plazebokontrolliert durchgeführt wurden und ähnliche Ergebnisse zeigten: Gesamtsterblichkeit -13%, Schlaganfallhäufigkeit -30% und Herzinfarkthäfigkeit -23%2. Schlaganfälle werden wahrscheinlich deshalb effektiver verhütet als Herzinfarkte, weil die Hypertonie den wichtigsten Risikofaktor für die zerebrovaskuläre Krankheit darstellt, wogegen bei der koronaren Herzkrankheit Rauchen udn Hypertcholesterinämie vor der Hypertonie rangieren. Inzwischen wurde die Palette antihypertensiv wirksamer Substanzen deutlich erweitert. Zu den Diuretika und Beta-Rezeptorenblockern, die bei den älteren Interventionsstudien die Basis der Therapie bildeten (z. T. in Kombination mit Reserpin und Hydralazin) kamen die Kalziumantagonisten, Alpha-Rezeptorenblocker, ACE-Hemmer, Angiotensin II-Antagonisten und einige weniger gebräuchliche sympathikusaktive Substanzen. Damit ergab sich die Frage, ob die neueren Substanzgruppen in der Beeinflussung der so genannten „harten Endpunkte” wie Mortalität, Schlaganfall und Herzinfarkt gleichwertig mit den „älteren” Saluretika und Beta-Rezeptorenblockern oder sogar besser wirksam sind. Deshalb wurden in den letzten zehn Jahren Interventionsstudien durchgeführt, um unterschiedliche Antihypertensivagruppen miteinander zu vergleichen. In einer Meta-Analyse von Staessen et al.3 sind 9 Studien mit 67.435 randomisierten Patienten ausgewertet worden, in denen Kalziumantagonisten mit den „älteren” Antihypertensiva verglichen wurden. Sie ergaben keine signifikanten Unterschiede für die Gesamt- und kardiovaskulär bedingte Mortalität sowie die Herzinfarkthäufigkeit. Für die Schlaganfallprävention wurde ein geringfügig besserer Effekt

gefunden (-8%, p < 0,02); in der Prävention der Herzinsuffizienz war der präventive Effekt geringer als in der Vergleichsgruppe (+ 33%, p < 0,0001). In gleicher Weise wurden die ACE-Hemmer analysisert (5 Studien mit 46.553 Probanden). Hier konnten ebenfalls keine Unterschiede hinsichtlich Sterblichkeit und Infarkthäufigkeit und auch für die Prävention der Herzinsuffizienz gefunden werden. Die Schlaganfallhäufigkeit war dagegen leicht erhöht (+ 10%, p < 0.03), wobei hier die Ergebnisse der ALLHAT-Studie mit einer höheren Schlaganfallrate unter Lisinopril bei den afroamerikanischen Probanden (55% der Studienpopulation) im Vergleich mit Chlortalidon vor allem zu diesem Ergebnis beitrugen. Zu den Angiotensin II-Antagonisten liegen bisher drei Studien (LIFE, SCOPE, VALUE) vor, die vergleichende Aussagen zu Morbidität und Mortalität zulassen4. In der LIFE-Stdie führte Losartan im Vergleich mit Atenolol bei Hypertonikern mit einer Linksherzhypertrophie zu einer geringeren Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse, die vor allem durch eine um 25% niedrigere Schlaganfallrate bedingt war. Gesamtsterblichkeit und kardiovaskuläre Mortalität waren nicht signifikant unterschiedlich. Auch in der SCOPE-Studie war eine ähliches Ergebnis zu verzeichnen. Gegenüber Plazebo oder einer „konventionellen” Therapie (85% der Kontrollgruppe) zeigte Candesartan eine signifkant geringere Schlaganfallhäufigkeit (-28%), aber keine signifikaten Unterschiede in der Gesamtzahl kardiovaskulärer Ereignisse. Außerdem waren in der Candesartangruppe die erreichten Blutdruckwerte niedriger. In der VALUE-Studie wurden Valsartan mit Amlodipin verglichen. Hier konnten bei 15.314 Hypertonikern mit einem hohen kardiovaskulären Risiko keine Unterschiede im Auftreten kardiovaskulärer Endpunkte zwischen beiden Pharmaka gefunden werden. Zusammenfassend muss eingeschätzt werden, dass bisher für die Gesamtheit der Hochdruckpatienten keine Unterschiede in der Effektivität zwischen den für die Therapie der ersten Wahl empfohlenen Arzneimittelgruppen wie Diuretika, Beta-Rezeptorenblocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensin II-Antagonisten gesichert werden konnten6. Die Verhütung von Komplkationen ist in erster Linie vom Erreichen der Blutdruck-Zielwerte abhängig, erst in zweiter Linie von der Auswahl der Antihypertensiva. Im zweiten Teil wird auf Blutdruckzielwerte und organ-spezifische Wirkungen der Antihypertensivagruppen eingegangen. Hans-Dieter Faulhaber, Berlin