Die Zahl der Studien, die Aussagen für Hypertoniker ohne manifeste Komplikationen und Begleiterkrankungen zur Höhe des optimalen Zielblutdruckes erlauben, ist gering. Es liegen mehr Ergebnisse für den diastolischen als für den systolischen Blutdruck vor.
In der HOT-Studie6 wurde der Zusammenhang zwischen erreichten diastolischen Zielblutdruckbereichen (< 90, < 85, < 80 mm Hg) unter antihypertensiver Therapie und kardiovaskulärer Ereignis-rate verglichen. Zwischen diesen drei Gruppen gab es keine signifikanten Unterschiede in der Sterblichkeit und der Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse. Die maximale Risikoreduktion wurde bei einem mittleren diastolischen Blutdruck von 83 mm Hg erreicht (systolisch betrug dieser errechnete Wert 139 mm Hg). Noch niedrigere diastolische Blutdruckwerte brachten keine weitere Senkung des kardiovaskulären Risikos, aber auch keine Zunahme kardiovaskulärer Ereignisse und damit keine Hinweise für die früher beschriebene J-Kurve für den Zusammenhang zwischen diastolischem Blutdruck und der kardiovaskulären Ereignishäufigkeit – mit einer Ausnahme – der HOT-Subgruppe der hypertensiven Raucher.
Eine Subgruppenanalyse der INVEST-Studie lieferte in diesem Jahr erneute Hinweise für die Existenz der J-Kurve bei Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit. Die niedrigste Herzinfarktinzidenz wurde bei einem diastolischen Blutdruck von 84 mm Hg registriert. Probanden mit Werten < 70 mm Hg hatten eine doppelt so hohe Infarktraterate. Neue Daten aus der Framingham-Studie7 kommen zu vergleichbaren Ergebnissen und fanden, dass kardiovaskuläre Ereignisse vor allem dann bei niedrigen diastolischen Werten auftreten, wenn gleichzeitig hohe systolische Werte bestehen, also der Pulsdruck erhöht ist. Dessen Rolle als eigenständiger Risikofaktor wird damit bestätigt.
Unterschiedlich zum Gesamtergebnis verhielt sich in der HOT-Studie die Gruppe der Probanden mit einem Diabetes mellitus. Hier war die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse in der Gruppe mit einem Zielblutdruck < 80 mm Hg signifikant geringer als in der Gruppe mit < 90 mm Hg. Diese Ergebnisse wurden durch weitere Studien mit diabetischen Patienten (UKPDS, ABCD) bestätigt. Die Inzidenz makro- und mikrovaskulärer Komplikationen ist mit dem systolischen Blutdruck korrelierbar ab 120 mm Hg8. Deshalb wird international übereinstimmend empfohlen, bei diabetischen Hypertonikern den Blutdruck < 130/80 mm Hg zu senken. Die gleichen Zielwerte gelten für Patienten mit einer diabetischen
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oder nichtdiabetischen Niereninsuffizienz. Liegt eine Proteinurie von > 1 g/die vor, sollten nach den Ergebnissen der Modification of Diet in Renal Disease Study (MRDRS) sogar Zielwerte von < 125/75 mm Hg angestrebt werden. Bei der individuellen Entscheidung über eine dann erforderliche intensive Blutdrucksenkung muss unter Berücksichtigung der obigen Ausführungen das evtl. Vorhandensein einer koronaren Herzkrankheit in das therapeutische Konzept einbezogen werden
In internationalen Empfehlungen wird den ACE-Hemmern und den Angiotensin II-Antagonisten aufgrund der vorliegenden Studienergebnisse eine eigenständige substanzspezifische renoprotektive Wirkung zugesprochen, die auch pathophysiologisch belegt ist (Senkung des intraglomerulären Druckes durch Hemmung der Angiotensin II-Wirkung) und bei differentialtherapeutischen Entscheidungen berücksichtigt werden sollte1. Einige Autoren verweisen allerdings darauf, dass unter diesen Substanzgruppen zum Teil eine effektivere Blutdruckkontrolle in den einschlägigen Studien erreicht wurde und damit der substanzspezifische Effekt noch nicht eindeutig gesichert ist4. Aus praktischer therapeutischer Sicht wird diese Diskrepanz dadurch relativiert, dass die effektivere Blutdrucksenkung diese Substanzgruppen ebenfalls favorisiert und die empfohlenen Blutdruckzielwerte fast immer eine Mehrfachkombination erfordern.
Die Regression einer bestehenden Linksherzhypertrophie verbessert nach den Ergebnissen der LIFE-Studie die Prognose der betroffenen Hypertoniker. Zu den heute gebräuchlichen Antihypertensivagruppen sind eine Vielzahl von Studien durchgeführt worden. Obwohl im Grad der Regression Unterschiede gefunden wurden9, reicht ihre Evidenz nicht aus, eine Substanzgruppe bevorzugt zu empfehlen. Allerdings scheinen Betablocker, wie auch in der LIFE-Studie gefunden, schlechter geeignet zu sein. Wesentlich ist eine effektive kontinuierliche Senkung des Blutdruckes. Hierzu ist auch auf Studien zu verweisen, die eine primäre niedrig dosierte Kombinationstherapie mit einer initialen Monotherapie vergleichen. In der PICXEL-Studie konnte mit der Kombination ACE-Hemmer/Diuretika gegenüber einer ACE-Hemmer-Monotherapie eine signifikant bessere Blutdruckeinstellung und Hypertrophieregression erreicht werden.
Ob es mit neuen Substanzen gelingt, den Kollagengehalt bzw. fibröse Veränderungen der hypertrophierten Herzwand zu beeinflussen und damit einem Funktionsverlust vorzubeugen, muss erst in neuen Studien geprüft werden.
Hans-Dieter Faulhaber, Berlin |
MANAGEMENT HYPERTONIE
