MANAGEMENT HYPERTONIE
JOURNAL BY FAX

Die Ziele der antihypertensiven Therapie bestehen in einer maximalen Reduktion des kardiovaskulären Gesamtrisikos einschließlich aller reversiblen Risikofaktoren und Begleiterkrankungen. Die Blutdruckzielwerte sollen sicher unter 140/90 mm Hg oder besser noch im optimalen Bereich liegen, wenn vom Patienten toleriert. Bei Diabetikern und Nierenkranken wird eine Senkung der Blutdruckwerte mindestens unter 130/80 mm Hg empfohlen. Im Mittelpunkt der individuellen Therapie steht eindeutig die Verbesserung der Lebensqualität. Zum Erreichen dieser Ziele sind eine exakte Risikostratifizierung, die Ausschöpfung nicht-medikamentöser Maßnahmen und evidenzbasierte medikamentöse Strategien erforderlich. Drei medikamentöse Strategien sind gegenwärtig möglich¹: die sequentielle Monotherapie, die Stufentherapie und die initial niedrig dosierte Kombinationstherapie (Abb. 1 kann bei Interesse in der Redaktion angefordert werden).
Die sequentielle Monotherapie wird wegen folgender Nachteile zurückhaltend eingesetzt: Ungenügende Effektivität (nur in 30 – 40 % erfolgreich), zu langsame ausreichende Blutdrucksenkung und höhere Nebenwirkungsraten. In den USA² haben sich die Verschreibungsgewohnheiten von 1993 bis 2004 für ambulante Patienten mit unkomplizierter Hypertonie dahingehend geändert, dass aktuell mehr als 60 % der Patienten eine Kombinationstherapie erhalten (am häufigsten verordnet Thiaziddiuretika und ACE-Hemmer). Seit 3 Jahren wird in Europa die initial niedrig dosierte Fixkombination als Therapieprinzip eingesetzt. Die Vorteile sind: Eingriff in zwei Regulationssysteme – höhere Normalisierungsraten; additive und synergistische Wirkungen – effektive Blutdrucksenkung; Verhinderung von Gegenregulationen – nachgewiesene Langzeitwirkung; Aufhebung von Nebenwirkungen – z. B. Kalium-Verschiebungen; höhere Verträglichkeit; niedrigere Tablettenzahl. Am Beispiel der niedrig dosierten Fixkombination Perindopril 2 mg/Indapamid SR 0,625 mg konnte die Effektivität u. a. in der PRIMUS-Studie³ nachgewiesen werden. In der STRATHE-Studie⁴ zeigte sich die eindeutige Überlegenheit der Fixkombination gegenüber einer sequentiellen Monotherapie (Atenolol 50 mg; Valsartan 80 mg; Amlodipin 5 mg) und auch einer Stufentherapie (Valsartan 40 mg; 80 mg; 80 mg + 12,5 mg Hydrochlorothiazid). Die Blutdrucknormalisierung (follow-up über 6 – 9 Monate; n = 533 Hypertoniker) betrug 49 % in der Gruppe sequentielle Monotherapie, 47 % in der Gruppe Stufentherapie und 62 % in der mit der Fixkombination behandelten Gruppe bei überlegener Verträglichkeit. Die für erfolgreiche Therapiestrategien notwendigen Anforderungen an blutdrucksenkende Medikamente werden in der Fixkombi

nation nicht nur durch den ACE-Hemmer Perindopril, sondern auch durch Indapamid erfüllt. In mehreren Studien konnte für Indapamid SR eine effektive Blutdrucksenkung (z. B. X-CELLENT-Studie), wahre 24-Stunden-Wirkung bei sehr guter Verträglichkeit (z. B. LIVE-Studie), Glukose- und Lipidstoffwechselneutralität (z. B. NESTOR-Studie), Kardioprotektion (LIVE; PICXEL-Studie) und Nephroprotektion (PREMIER-Studie) nachgewiesen werden. Bezüglich 24-Stundenwirkung, Stoffwechsel-neutralität, Kardioprotektion und Nephroprotektion bestehen eindeutige Unterschiede zu dem häufig eingesetzten Diuretikum Hydrochlorothiazid.
Mit dem Ziel der Verbesserung antihypertensiver Strategien werden zunehmend Kombinationstherapien mit neueren und älteren Antihypertensiva verglichen. Als Beispiel dafür soll die ASCOT-Studie (BPLA-Blood Pressure Lowering Arm)⁵ herangezogen werden. Verglichen wurden die Kombinationen Amlodipin 5 – 10 mg + Perindopril 4 – 8 mg (n = 9.639 Hypertoniker) und Atenolol 50 – 100 mg + Bendroflumethazid-k 1,25 – 2,5 mg (n = 9.618). Zum Erreichen der Zielwerte war in beiden Gruppen die Gabe von Doxazosin 4 – 8 mg und weiterer Antihypertensiva möglich. Die durchschnittliche Beobachtungsdauer betrug 5,5 Jahre. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen wegen Überlegenheit der „neuen“ Kombinationstherapie bezüglich der Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse. Die Amlodipin + Perindopril basierte Therapie war im Vergleich zur Atenolol + Thiazid basierten Therapie besser bezüglich der Blutdrucksenkung und signifikant in Bezug auf Gesamtmortalität (Reduktion 15 %), kardiovaskuläre Mortalität (Reduktion 25 %), Schlaganfälle (Reduktion 25 %), alle kardiovaskulären Ereignisse (Reduktion 15 %) und Diabetes-Neuerkrankungsrate (Reduktion 32 %). Die Reduktion der Myokardinfarkte betrug 10 % (n. s.).
Ein differenziertes Hochdruckmanagement im Praxisalltag erfordert einfache und effektive Therapiestrategien. Im Vordergrund stehen sichere Blutdrucksenkung und Organprotektion. Die antihypertensiv wirksamen Substanzen sollten eine wahre 24-Stundenwirkung bei Einmalgabe aufweisen, nebenwirkungsarm sein mit berechenbaren, akzeptablen Interaktionen. Weiterhin werden eine gute Kombinierbarkeit und ein ausgewogenes Kosten-Nutzenprofil gefordert. Für den Therapiebeginn ist die initial niedrig dosierte Fixkombination – evidenzbasierte Daten liegen vor – eine optimale Strategie.
Auch Kombinationen von ACE-Hemmern und lang wirkenden Kalziumantagonisten entsprechen den Anforderungen an eine moderne antihypertensive Therapie.

Günter Linß, Hennigsdorf