Eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems kann bei einer Vielzahl von kardiovaskulären Erkrankungen nachgewiesen werden. Im Gegensatz zur Herzinsuffizienz, bei der es aufgrund der eingeschränkten Pumpfunktion reflektorisch bzw. kompensatorisch zur Sympathikusaktivierung kommt, scheint die Sympathikusaktivierung bei essentieller Hypertonie ein primäres Ereignis zu sein und ursächlich zum Krankheitsgeschehen beizutragen. Dies spiegelt sich in der Tatsache wider, dass sich insbesondere in der Frühphase des Krankheitsgeschehens eine erhöhte Aktivität des sympathischen Nervensystems nachweisen lässt1. Durch die Untersuchung regionaler sympathischer Aktivierung konnte ein erhöhter Sympathikotonus vorwiegend an Herz, Nieren und Skelettmuskulatur nachgewiesen werden, was sich mit dem hämodynamischen Profil der frühen essentiellen Hypertonie in Einklang bringen lässt, welches durch Erhöhung von Herzfrequenz, Herzminutenvolumen und renalem Gefäßwiderstand charakterisiert ist2. Die genauen Ursachen dieser gesteigerten Sympathikusaktivierung sind noch nicht geklärt, jedoch scheinen sowohl zentrale als auch periphere Mechanismen eine Rolle zu spielen. Bei Hypertonikern ist typischerweise eine erhöhte Entladungsrate sympathischer Neurone mittels Mikroneurographie nachweisbar, was auf die Aktivierung zentral-sympathischer Neurone schließen lässt. In diesem Zusammenhang scheinen auch stressinduzierte Mechanismen eine Rolle zu spielen. Auch in der Peripherie, bspw. am Herzen, gibt es Hinweise auf eine stressinduzierte Erhöhung der Sympathikusaktivität. So konnte gezeigt werden, dass das Stress-Hormon Adrenalin bei Hypertonikern in relevantem Maße auch aus dem Herzen freigesetzt wird, nachdem es aus der Zirkulation in synaptische Speicher aufgenommen wurde3. Die Freisetzung von Adrenalin aus dem Herzen führt über präsynaptische Rezeptoren zur vermehrten Ausschüttung des eigentlichen sympathischen Neurotransmitters Noradrenalin. Weiterhin scheint bei einer Vielzahl hypertensiver Patienten eine Störung der neuronalen Noradrenalin-Wiederauf-nahme vorzuliegen, welche dazu führt, dass vermehrt Noradrenalin im synaptischen Spalt zur Verfügung steht, um die entspre-chenden Rezeptoren zu aktivieren4. Möglicherweise liegen diesem gestörten Noradrenalin-Transport auch genetische Mechanismen zugrunde. Eine gesteigerte sympathische Innervation von Zielorganen stellt einen weiteren möglichen Mechanismus dar, der derzeit intensiv beforscht wird.
Ungeachtet der Ursachen, zieht die Sympathikusaktivierung eine Vielzahl von unerwünschten
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Wirkungen nach sich. Neben der Blutdrucksteigerung führt die Sympathikusaktivierung zu metabolischen, trophischen, prokoagulatorischen und rhythmogenen Störungen. Die häufig mit essentieller Hypertonie assoziierten metabolischen Störungen wie Hyperlipidämie und Insulinresistenz werden durch sympathische Stimuli verstärkt. Gut belegt ist auch die trophische Wirkung von Noradrenalin, insbesondere auf Herzmuskelzellen5 Weiterhin steigert die Sympathikusaktivität die Plättchenaggregation und ist gefürchtet als Auslöser von Herzrhythmusstörungen und plötzlichem Herztod, insbesondere nach akutem Myokardinfarkt mit reflektorisch stark stimulierter Sympathikusaktivität. Auch bezüglich der Progression einer Niereninsuffizienz kommt der Sympathikusaktivierung eine bedeutende Rolle mit proinflammatorischen und profibrotischen Wirkungen zu.
Die Rolle von Betablockern als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung der essentiellen Hypertonie ist durch die vor kurzem veröffentlichte ASCOT-Studie6 in Diskussion geraten. Ein auf Atenolol basierendes antihypertensives Therapieregime zeigte im Vergleich mit einem auf dem Calciumantagonisten Amlodipin basierenden Therapieregime eine erhöhte Gesamtmortalität und ein häufigeres Auftreten von kardio- und v. a. zerebrovaskulären Ereignissen. Obwohl unter der Amlodipin basierenden Therapie signifikant niedrigere systolische (mittlere Differenz 2,7 mm Hg) und diastolische Blutdruckwerte (mittlere Differenz 1,9 mm Hg) erreicht wurden, lassen sich die gezeigten Effekte kaum allein durch die Blutdruckunterschiede erklären. In einer Substudie von ASCOT, der sogenannten CAFE-Studie7 konnte gezeigt werden, dass Amlodipin im Gegensatz zu Atenolol zu einer Senkung des zentralen Aortendrucks führt, was aufgrund der Assoziation zwischen zentralem Aortendruck und der kardiovaskulären Prognose die Unterschiede in der ASCOT-Studie zumindest teilweise erklären könnte. Angesichts dieser Daten sollten Betablocker möglicherweise nicht unbedingt als erstes Mittel der Wahl bei ansonsten unkomplizierter Hypertonie eingesetzt werden. Allerdings haben sie weiterhin eine klare Indikation bspw. bei gleichzeitig bestehenden Herzrhythmusstörungen, KHK oder nach Myokardinfarkt.
Entsprechend der entscheidenden Bedeutung des sympathischen Nervensystems bei einer Vielzahl v. a. kardiovaskulärer Erkrankungen und deren Komplikationen, stellt die antiadrenerge Therapie weiterhin eine der wichtigsten Therapiestrategien zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos dar.
Markus P. Schlaich, Erlangen/Nürnberg |
MANAGEMENT HYPERTONIE
