Die schwer einstellbare (therapieresistente) Hypertonie ist als reproduzierbare ungenügende Blutdrucksenkung definiert. Dies bedeutet das Nichterreichen der Zielwerte von unter 140/90 mm Hg oder unter 140 mm Hg bei Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie trotz Ausschöpfung der Therapiemöglichkeiten – adäquate Mehrfachkombination unter Einschluß eines Diuretikums – innerhalb eines Zeitraumes von 10 Wochen.^{1, 2}

Als Ursachen kommen ein Reihe von Faktoren, die nicht selten kombiniert auftreten, in Frage:
Einen wichtigen Ursachenkomplex stellen unvermutete sekundäre Hypertonieformen dar: Renovaskuläre, renalparenchymatöse Hypertonien (auch die primär maligne Nephrosklerose); primärer Hyperaldosteronismus, katecholaminproduzierende Tumore.

Schon aus diesem Grunde sind bei schwereinstellbaren Hypertonien neben dem Basisprogramm weiterführende diagnostische Maßnahmen erforderlich. Bei Verdacht auf renale Hochdruckformen stehen bildgebende Verfahren, bei hormonellen Hypertonien primär gezielte Hormonanalysen im Vordergrund.

Nahezu die wichtigste Ursache seitens des Patienten ist das Unvermögen, den Lebensstil zu ändern: Gewichtszunahme, Rauchen, Alkoholzufuhr mehr als 30 Gramm/Tag, körperliche Inaktivität. Eng damit verbunden ist oft eine schlechte Einhaltung

des therapeutischen Planes durch ungenügenden Arzt-Patienten-Kontakt mit ungenügender Aufklärung und Schulung des Patienten; aber auch durch falsch zusammengesetzte nebenwirkungsreiche antihypertensive Medikamentenkombination und Nichtbeachten von Begleiterkrankungen wie Prostathypertrophie oder andere Blasenentleerungsstörungen, Impotenz, gastrointestinale Störungen. Eine mögliche Ursache für Therapieresistenz ist die kontinuierliche Einnahme von Medikamenten, die den Blutdruck steigern können: Ovulationshemmer, Sympathikomimetika (auch abschwellende Nasentropfen), nichtsteroidale Antirheumatika, Antidepressiva, Appetitzügler, größere Mengen Lakritze, Nebennierenrindensteroide, Ciclosporin A, Erythropoetin; Kokain.
Weiterhin können begleitende Störungen / Zustände in Frage kommen: Schlaf-Apnoe, Hyperinsulinämie/lnsulinresistenz; angstinduzierte Hyperventilation oder Panikattacken; chronischer Schmerz, ausgeprägte Vasokonstriktion (Arteriitis); hirnorganisches Syndrom. Schließlich ist eine Volumenüberlastung in das Ursachengefüge einzubeziehen: Exzessive Kochsalzaufnahme, ineffektive Diuretikatherapie, Flüssigkeitsretention durch Antihypertensiva, progressive Niereninsuffizienz.
Nach Ausschluß einer Pseudoresistenz (zu schmale Manschette bei Oberarmumfang über 40 cm, Weißkittelhypertonie, Pseudohypertonie älterer Patienten) sollten zunächst die patienten-medikamentenbezogenen Merkmale im Ursachengefüge eruiert werden und dann erst nach selteneren sekundären Hochdruckformen bzw. schweren anderen Erkrankungen gefahndet werden.

Günter Linß, Hennigsdorf