MANAGEMENT HYPERTONIE
JOURNAL BY FAX

Die Erkrankung des Typ 2-Diabetes mellitus erreicht epidemische Ausmaße: weltweit steigt die Anzahl der Diabetiker aufgrund von Bevölkerungswachstum, Alterung, Urbanisierung, körperlicher Inaktivität und Übergewicht. Zwischen 2000 und 2030 wird sogar mit einer Verdoppelung dieser Anzahl von 171 Millionen auf 366 Millionen gerechnet. Die weltweite Prävalenz des Diabetes erhöht sich voraussichtlich von 2,8 auf 4,4 %, wenngleich diese Zahlen bei der weiterhin ansteigenden Rate von Übergewicht sicherlich unterschätzt sind¹.
Daraus ergibt sich, dass die Gesamtzahl der Diabetiker weltweit außer Kontrolle gerät². Die menschlichen und ökonomischen Kosten dieser Epidemie sind immens¹. Zusätzlich kann davon ausgegangen werden, dass das Verhältnis der undiagnostizierten Diabetiker weltweit von 30 bis 90 % reicht³.
Diabetiker haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, eine Hypertonie zu entwickeln. Gemäß mehrerer Studien haben vermutlich 70 % der Typ 2-Diabetiker eine Hypertonie^4-8, welche aber undiagnostiziert und ungenügend behandelt bleibt^5,8. Die Prognose ist schlecht, sobald sich eine Hypertonie manifestiert hat. Bei Diabetes-Patienten sind Blutdruckwerte genauso wie Blutzuckerspiegel eine wichtige Determinante für das Risiko, vaskuläre Erkrankungen (makro- und mikrovaskuläre Erkrankungen) zu entwickeln. Hypertonie verdoppelt das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und koronare Gefäßerkrankungen sind derzeit für 86 % der Todesfälle bei Diabetes-Patienten verantwortlich⁷. Damit ist Bluthochdruck die Hauptursache für Mortalität bei Typ 2-Diabetikern³.
Das erhöhte kardiovaskuläre Risiko bei komorbiden Patienten mit Hypertonie und Diabetes erklärt die strengeren Zielblutdruckwerte für Diabetiker. der Zielblutdruck sollte unter 130/80 mm Hg (JNC 7) liegen.
Randomisierte Studien haben gezeigt, dass eine Blutdrucksenkung bei hypertonen Diabetikern zu einer wesentlichen Reduktion von schweren vaskulären Ereignissen führt und mit einer intensivierten Blutdrucksenkung auch ein größerer Nutzen verbunden ist. In der United Kingdom Prospective Diabetes Study 36 ist bei Diabetikern eine Senkung des mittleren systolischen Blutdrucks um je 10 mm Hg mit einer 12 %-igen Risikoreduktion von diabetesbezogenen Komplikationen assoziiert. Es gibt keinen Grenzwert für den systolischen Blutdruck. je niedriger der systolische Blutdruck, desto geringer ist das Risiko einer Komplikation⁸. In der UKPDS 38 hatte die Gruppe der Diabetiker mit einer strengen Blutdruckkontrolle < 150/85 mm Hg) eine 24 %-ige Risikoreduktion für das Auftreten eines jeglichen diabetesbezogenen Endpunkts und eine 37 %-ige Risikoreduktion für mikrovaskuläre Erkrankungen (im Vergleich zur Gruppe mit einer weniger strengen Blutdruckkontrolle). Eine intensivierte Blutzuckerkontrolle verminderte vergleichsweise in der UKPDS 36 das Risiko eines jeglichen diabetesbezogenen Endpunkts um 12 %

und das Risiko für eine mikrovaskuläre Erkrankung um 25 %. Daher hat eine strenge Blutdruckkontrolle einen größeren Einfluss auf die Verminderung von kardiovaskulären Ereignissen als eine Blutzuckerkontrolle. bei der Behandlung des Typ 2-Diabetes sollte einer Blutdruckeinstellung eine hohe Priorität eingeräumt werden. In verschiedenen neueren Studien (EUROPA-Studie, HOPE-Studie) haben ACE-Hemmer bei hypertonen Diabetikern in klinisahen Ergebnissen eine anhaltende Wirksamkeit gezeigt, die in Kombination mit einer anderen Therapie (meistens mit einem Diuretikum) sogar noch verstärkt wurde. Die PREMIER-Studie demonstrierte die höhere Effektivität der Fixkombination (Perindopril 2 mg + Indapamid 0,625 mg) im Vergleich zur Monotherapie mit Enalaprilln dieser Studie wurden bei Hypertonikern mit Typ 2-Diabetes unter Preteraxe- Therapie eine stärkere Blutdrucksenkung bei Vorliegen einer Albuminurie und eine geringere Ereignisrate für schwere kardiovaskuläre Ereignisse beobachtet. Diese klinische Studie unterstreicht einen interessanten Aspekt dieser Kombination auf die Nephroprotektion, die unabhängig von der Blutdrucksenkung ist. Trotz der großen Anzahl an klinischen Studien (UKPDS, SYST, EUR, HOT und HOPE) bleiben immer noch viele Fragen in Zusammenhang mit Hypertonie und Diabetes unbeantwortet:

• Welches sind die Vorteile einer Blutdrucksenkung bei normotensiven Patienten mit Diabetes (und einer beginnenden Nephropathie)?
• Sind diese Vorteile zusätzlich zu denen einer hintergründigen blutdrucksenkenden Therapie zu sehen?
• Wird eine intensivierte Blutdruck- und Glucosekontrolle das Risiko einer makrovaskulären Erkrankung reduzieren?
• Welches sind die kombinierten Effekte einer besseren Blutdruckkontrolle und einer strengeren Glucosekontrolle?

Die ADVANCE-Studie (Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation) ist so angelegt, dass diese unbeantworteten Fragen geklärt und bei mehr als 11.000 Patienten die vielversprechenden Ergebnisse der PREMIER-Studie bestätigt werden können. Die primären Endpunkte in ADVANCE dienen der Feststellung, ob eine intensivierte Blutdruckkontrolle mit der Kombination aus Perindopril und Indapamid makrovaskuläre (nicht-tödlicher Schlaganfall, nicht-tödlicher Myokardinfarkt oder kardiovaskulärer Tod) und mikrovaskuläre (Auftreten oder Verschlechterung einer Nephropathie, mikrovaskuläre Retinopathie) Ereignisse bei Typ 2-Diabetikern mit oder ohne Hypertonie reduziert¹¹ Die Ergebnisse werden am Ende der Studie im September 2007 erwartet.

Prof. Dr. Walter Zidek, Berlin